Клеточная диета что это

Содержание скрыть
3 Мастерство диетических комбинаций

Лечение пищевой аллергии

Питание относится к жизнеобеспечивающей функции, поэтому к жалобам пациента на непереносимость каких-либо пищевых продуктов следует относиться максимально внимательно. Современная классификация непереносимости пищи включает следующие варианты. Исти

Питание относится к жизнеобеспечивающей функции, поэтому к жалобам пациента на непереносимость каких-либо пищевых продуктов следует относиться максимально внимательно.

Современная классификация непереносимости пищи включает следующие варианты.

  • Истинная пищевая аллергия, т. е. непереносимость пищи, обусловленная иммунологическими механизмами.
  • Псевдоаллергические реакции, связанные с гистаминолиберирующими свойствами некоторых пищевых продуктов и пищевых добавок.
  • Непереносимость пищи в связи с наличием дефицита пищеварительных ферментов.
  • Психогенные реакции на пищу.

Физиологическая функция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) заключается в переваривании пищи. В результате химических преобразований пищевые белковые структуры превращаются в аминокислоты, которые всасываются и являются источником энергии и роста. Поэтому осмысление механизмов пищевой непереносимости невозможно без оценки функции ЖКТ в целом.

Вначале пища обрабатывается в полости рта. Происходит измельчение пищевого комка, на него действуют ферменты, которые выделяются слюнными железами и имеют щелочную реакцию. Дальнейшая обработка пищи происходит в желудке, где она подвергается воздействию соляной кислоты. Желчь эмульгирует жиры. Ферменты поджелудочной железы участвуют в переработке мышечных волокон, крахмала, клетчатки. В дальнейшем пищевой комок (химус) поступает в кишечник, где заканчивается переваривание пищи кишечными соками с участием нормальной микрофлоры кишечника.

Существенное значение играет превращение антигена (аллергена) в кишечнике в неаллергенную или толерогенную форму.

ЖКТ также выполняет функцию защитного барьера для любых патогенов: в него ежедневно поступает большое количество чужеродных белков пищевого, бактериального, паразитарного и вирусного происхождения.

Саморегуляция ЖКТ осуществляется при помощи многочисленных нейропептидов APUD-системы (гастрины, соматостатин, холецистокинин, простагландины, вазоактивный кишечный пептид и др.). Пептические гормоны являются веществами, которые осуществляют взаимосвязь между иммунной, эндокринной и нервной системами.

В пищеварительном тракте определяется толерантность к чужеродным белкам, содержащимся в пище. ЖКТ имеет собственную иммунную систему — ассоциированную с кишечником лимфоидную ткань, состоящую из следующих компонентов: скоплений лимфоидных фолликулов, расположенных на всем протяжении слизистой и подслизистой оболочек кишечника, включая пейеровы бляшки и червеобразный отросток, внутриэпителиальных лимфоцитов, плазматических клеток и других клеток слизистой оболочки, брыжеечных лимфатических узлов. Высокие концентрации IgA в кишечной слизи усиливают ее барьерные функции. Важная роль принадлежит факторам как местного, так и системного иммунитета.

Слово «аллергия» происходит от греческих слов «аллос» (другой, иначе) и «эргос» (действие) и в переводе означает «другое действие». В современной науке данное понятие определяется следующим образом: аллергия — это состояние повышенной реакции организма на какие-либо вещества чужеродной природы, в основе которой лежат иммунологические механизмы. Патологические состояния, характеризующиеся образованием антител и специфически реагирующих лимфоцитов, развиваются в ответ на контакт с соответствующими аллергенами, которые рассматриваются как этиологические факторы болезни. Как правило, аллергены — это вещества белковой природы, обладающие определенными свойствами (чужеродность, иммуногенность, специфичность).

Все аллергены принято делить на две группы: эндоаллергены, образующиеся в самом организме, и экзоаллергены, попадающие в организм извне. Экзоаллергены могут быть инфекционного и неинфекционного происхождения. Аллергены различаются по способу поступления в организм человека: ингаляционные (попадают в организм при дыхании) и энтеральные — попадающие внутрь через пищеварительный тракт.

Энтеральным путем в организм человека поступают аллергены лекарственного или пищевого происхождения (пищевые продукты, пищевые добавки, т. е. консерванты, красители, эмульгаторы и др.).

На воздействие аллергена организм реагирует повышенной чувствительностью, т. е. сенсибилизацией у лиц с генетической предрасположенностью. При повторном попадании аллергена в организм образуются специфические белки — антитела класса IgE с особыми биологическими свойствами, которые фиксируются на поверхности тучных клеток шоковых органов и повреждают их. В результате происходит выброс в кровь гистамина и других биологически активных веществ, которые и обусловливают клиническую картину болезни. При пищевой сенсибилизации шоковыми органами чаще всего становятся кожа и желудочно-кишечный тракт. Реже наблюдаются симптомы респираторной аллергии.

Распространенность пищевой аллергии, обусловленной аллергическими реакциями немедленного типа (IgE-опосредованные), составляет, по данным разных авторов, 0,1–7%. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.

Пищевая аллергия развивается вследствие отсутствия толерантности или ее утраты. Высокую частоту заболевания в детском возрасте, в том числе у грудных детей, можно объяснить функциональной незрелостью иммунной системы и органов пищеварения. В ЖКТ у детей продуцируется небольшое количество IgA. Важное значение местного иммунитета подтверждает тот факт, что у детей с дефицитом IgA пищевая аллергия встречается чаще. Кроме того, в желудке ребенка по сравнению со взрослыми вырабатывается меньше соляной кислоты, ниже активность пищеварительных ферментов и продукция слизи, липопротеиды слизи отличаются по химическому составу и физическим свойствам. Все это способствует формированию пищевой непереносимости у лиц с генетической предрасположенностью.

Развитие пищевой гиперчувствительности, связанное со сложным процессом пищеварения, носит мультифакториальный характер.

Псевдоаллергические реакции. Псевдоаллергические реакции часто наблюдаются при патологии ЖКТ. В связи с нарушением слизистой оболочки кишечника, которое приводит к большей, чем обычно, доступности тучных клеток для экзогенных гистаминолибераторов, например земляники, рыбы, пищевых добавок, могут возникать реакции, клинически напоминающие аллергические, но при обследовании уровень аллергических антител класса IgE оказывается в пределах нормы. Наблюдается готовность многочисленных тучных клеток, диффузно рассеянных по слизистой оболочке ЖКТ и, по-видимому, за его пределами, отвечать на неспецифические раздражители выбросом биологически активных веществ. Этим объясняется частое появление рецидивирующей крапивницы, отеков Квинке при отсутствии четкого аллергологического анамнеза, на фоне заболеваний ЖКТ.

Псевдоаллергические реакции наблюдаются при снижении активности гистаминазы, т. е. при нарушении механизмов дезактивации биологически активных веществ.

Часто отмечаются реакции на продукты, содержащие большое количество гистамина. Например, тунец содержит 400 мг гистамина на 100 г продукта. Большое количество гистамина имеется в красном вине.

Пивные дрожжи, маринованная селедка богаты тирамином. У пациента может наблюдаться инициированная тирамином тошнота, рвота, головная боль. Избыточное количество тирамина образуется в кишечнике при нарушении микробного биоценоза.

Нередко непереносимость пищи псевдоаллергического характера вызывается такими пищевыми добавками, как оранжевый краситель тартразин (он находится в газированных напитках, креме, мармеладе и других продуктах). Возникающие осложнения связаны с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты и образованием простагландинов, вызывающих приступы удушья.

Непереносимость пищи, связанная с дефицитом ферментов. Выделяют следующие варианты непереносимости пищи как результата дефицита пищеварительных ферментов.

  • Непереносимость коровьего молока, обусловленная врожденным или приобретенным дефицитом лактазы, разлагающей молочный сахар — лактозу (чаще наблюдается среди населения Африки и Азии). Клинически отмечается вздутие живота, диарея.
  • Реже встречается дефицит сахаразы, нарушающий ферментацию сахара и проявляющийся диареей (в кале много сахара, имеется кислая рH-среда).

При синдроме целиакии (malabsorbtion) имеется дефицит ферментов, необходимых для ферментации и всасывания глютена — белка, содержащегося в зернах пшеницы, риса и других зерновых культурах. Клиника заболевания выражается в поносах. При исключении злаков, содержащих глютен, состояние нормализуется. В тяжелых случаях при биопсии определяется атрофия кишечных ворсинок. В крови находят антитела класса IgG к глиадину, который является компонентом глютена.

Непереносимость пищи, обусловленная психическими заболеваниями. Психогенная непереносимость пищи встречается довольно часто. Больные предъявляют жалобы на чувство дискомфорта, головную боль, слабость, тошноту, рвоту, начинают избегать приема многих продуктов. При исключении жизнеобеспечивающих продуктов может развиваться железодефицитная анемия, наблюдаться снижение уровня белка в крови. Нервная анорексия (изменение пищевого поведения) может наблюдаться в комплексе с нарушением адаптации, диссоциативных (истерических), тревожных и депрессивных расстройств и требует консультации психиатра.

Пищевая аллергия имеет разнообразную клиническую картину. Могут наблюдаться желудочно-кишечные проявления (тошнота, рвота, боли в животе, понос), т. е. клиника аллергического гастрита, энтероколита. Специфическим действием пептических гормонов, продуцируемых апудоцитами желудка и двенадцатиперстной кишки, можно объяснить появление некоторых клинических симптомов пищевой аллергии после провокации продуктом-аллергеном: усиление моторики, морфологические изменения в слизистой оболочке желудка и кишечника, гиперемия и кровоизлияния в слизистой оболочке.

Отдельной нозологической формой является эозинофильный гастрит, энтероколит. Заболевание протекает без участия IgE-опосредованных механизмов.

У части больных имеются явления хейлита, стоматита. Могут наблюдаться крапивница, отек Квинке, обострение атопического дерматита, а также респираторные жалобы (ринит, приступы удушья).

Чаще всего пищевую аллергию вызывают яйца, коровье молоко, арахис, лесные орехи, моллюски, ракообразные, пшеница, кукуруза.

Диагностика пищевой аллергии

Диагностика пищевой аллергии основывается на основании жалоб пациента, анамнеза, данных осмотра, результатов лабораторных исследований.

Необходимо установить связь между приемом определенного продукта и появлением жалоб. Врач должен уточнить характер поражения ЖКТ, кожи, органов дыхания и определить степень тяжести заболевания.

Обращают внимание на семейный и личный аллергологический анамнез.

При осмотре необходимо уточнить вес и рост пациента и сравнить эти показатели с возрастными нормами. На коже могут быть разнообразные высыпания. Оценивается состояние подкожной клетчатки.

При аллергическом рините носовое дыхание может быть затруднено. При обострении бронхиальной астмы больного беспокоит кашель, свистящее дыхание, что диагностируется при осмотре больного. Данная группа пациентов нуждается в проведении классического пульмонологического обследования, включающего рентгенологическое исследование органов грудной клетки, микроскопический анализ мокроты, исследование функции внешнего дыхания.

К серьезным аллергическим осложнениям относится отек гортани. При осмотре гортани ЛОР-врач обнаруживает отек подсвязочного пространства.

У пациента имеется осиплость голоса, при выраженном отеке (II, III степени) появляется затруднение дыхания.

При наличии гастроэнтерологических жалоб и проведении рентгенологического исследования выявляется картина пилороспазма, повышенного тонуса и ускоренного пассажа бария в тонкой кишке, сегментарного отека слизистой оболочки, которые исчезают после непродолжительного периода лечения антигистаминами.

Эзофагогастродуоденоскопия позволяет исключить другие причины поражения ЖКТ и оценить степень повреждения слизистой оболочки.

Лабораторные исследования дают большую информацию у больных, страдающих пищевой аллергией. В анализе крови выявляется эозинофилия. Повышение уровня общего IgE при отсутствии гельминтоза свидетельствует об атопическом заболевании.

Важным этапом аллергологического обследования является определение специфических IgE-антител. Проводится радиоаллергосорбентный тест (наиболее информативный). Можно использовать MAST, иммуноферментный анализ.

К достижениям современной лабораторной диагностики относится определение чувствительности организма к различным аллергенам по восьми тестам. Это эксклюзивное исследование проводится в Институте аллергологии и клинической иммунологии.

Примером могут служить результаты лабораторной диагностики, представленные в таблице, по которым было сделано заключение: сенсибилизация по IgE-зависимому типу, псевдоаллергические реакции.

Дальнейшим этапом работы с пациентом является проведение кожного тестирования, которое проводится не ранее месяца после исчезновения аллергических жалоб. Надежность кожных проб зависит от типа аллергена. При аллергии к коровьему молоку, яйцам, рыбе, орехам, сое пробы обычно положительны. Если результаты кожных проб с готовыми экстрактами не соответствуют данным анамнеза, делают пробы со свежеприготовленными экстрактами.

Внутрикожные пробы с готовыми препаратами пищевых аллергенов не применяются, так как при них часто наблюдаются ложноположительные реакции. Кроме того, при внутрикожном введении некоторых аллергенов, например аллергенов орехов, могут развиться тяжелые анафилактические реакции.

Пациенту рекомендуется ведение пищевого дневника, в котором он отмечает употребляемые продукты и регистрирует возникшие осложнения. Для диагностики пищевой аллергии и выявления аллергенов часто применяются элиминационные диеты. Элиминационная проба заключается в исключении на 7–14 дней продуктов, которые могут служить причиной аллергической реакции. Если «подозреваемых» продуктов несколько, пробу можно повторить, последовательно исключая определенные продукты. Данный метод эффективен при хронических аллергических заболеваниях, например атопическом дерматите. Элиминационные пробы весьма утомительны как для врачей, так и для пациентов и требуют больших затрат времени. Кроме того, постоянная элиминация пищевых продуктов может привести к неполноценному питанию, что сказывается на состоянии здоровья детей. В редких случаях для подтверждения этиологической значимости прибегают к сочетанию пищевого элиминационного и провокационного тестов.

Наиболее достоверную информацию дают провокационные пищевые пробы двойным слепым методом.

Представленная схема проведения провокационных пищевых проб предложена Boch и соавторами (J. Clin. Allergy Immunol. 62:327,1978).

  • За 2 нед до провокационной пробы назначают элиминационную диету, исключая из рациона предполагаемые аллергены.
  • Для проведения проб используют сухие продукты (порошковое молоко, яичный порошок, пшеничную муку). При необходимости лиофилизируют и измельчают сырые продукты.
  • Продукты помещают в непрозрачные бесцветные капсулы. Ни врач, ни пациент не знают о том, какие продукты находятся в капсулах. Начальная доза продукта — 20–2000 мг в зависимости от тяжести пищевой аллергии. Капсулы дают больному перед едой.
  • Детям младшего возраста, которые не могут проглотить капсулы, исследуемые продукты подмешиваются к еде.
  • При аллергических реакциях немедленного типа симптомы появляются в течение 2 ч. При отсутствии реакции в течение 24 ч дозу продукта ежедневно повышают в 2 раза и доводят до 8000 мг. Это количество сухого продукта соответствует приблизительно 100 г исходного продукта.
  • При сомнительных результатах провокационных проб больному назначают глюкозу в капсулах.
  • При развитии аллергической реакции провокационную пробу считают положительной. При отсутствии реакции на прием 8000 мг сухого продукта проба является отрицательной.
  • При системных аллергических реакциях на продукты в анамнезе провокационные пробы проводить опасно в связи с возможностью развития анафилактических реакций.
Продукты питания растительного происхождения, чаще всего вызывающие пищевую аллергию

Злаки: пшеница: пшеничная мука грубого помола, пшеничная мука с высоким содержанием клейковины; отруби; проростки пшеницы; рожь; ячмень: солод; кукуруза: кукурузный крахмал, кукурузное масло, кукурузный сахар, кукурузный сироп; овес; рис: канадский рис; сорго; тростник: тростниковый сахар, черная патока.

Розоцветные: яблоко: сидр, уксус, яблочный пектин; вишня; груша; айва: семена айвы; слива: чернослив; малина; ежевика; логанова ягода; гибрид черной смородины и ежевики; клубника; земляника; персик; абрикос; нектарин; миндаль.

Гречишные: гречиха; ревень.

Пасленовые: картофель; томаты; баклажаны; красный перец; кайенский перец; зеленый перец; чилийский перец.

Сложноцветные: салат; салатный цикорий; артишок; одуванчик; овсяный корень; цикорий; подсолнечник: подсолнечное масло; земляная груша.

Бобовые: фасоль обыкновенная; фасоль лима; стручковая фасоль; соевые бобы: соевое масло; чечевица; вигна китайская; горох; арахис: арахисовое масло; лакрица; акация; сенна.

Зонтичные: петрушка; пастернак; морковь; сельдерей; тмин; анис; укроп; кориандр; фенхель.

Марантовые: маранта.

Крестоцветные: горчица; капуста кочанная; капуста цветная; брокколи; капуста брюссельская; репа; брюква; капуста китайская; кольраби; редька; хрен; кресс водяной.

Тыквенные: тыква обыкновенная; тыква крупноплодная; огурец; мускусная дыня; белая мускусная дыня; персидская дыня; зимняя дыня; арбуз.

Лилейные: спаржа; лук; чеснок; лук-порей; шнит-лук; алоэ.

Маревые: свекла: свекловичный сахар; шпинат; листовая свекла.

Вьюнковые: батат; ямс.

Гранатовые: гранат.

Эбеновые: хурма.

Крыжовниковые: крыжовник; смородина.

Молочайные: маниока; тапиока.

Бромелиевые: ананас.

Кариковые: папайя.

Виноградовые: виноград: изюм; винный камень.

Миртовые: гвоздика; душистый перец; гуайява; пимента.

Губоцветные: мята перечная; мята колосовая; тимьян; шалфей; майоран; чабер.

Перцевые: черный перец.

Чайные: чай.

Кунжутовые: семена кунжута: кунжутное масло.

Ореховые: орех американский; орех грецкий; орех черный; орех серый; орех гикори; орех пекан.

Аронниковые: таро.

Банановые: банан.

Лавровые: авокадо; коричник; лавр.

Маслиновые: оливки; маслины: оливковое масло.

Мускатниковые: мускатный орех.

Имбирные: имбирь; кардамон; куркума.

Кипарисовые: можжевельник.

Орхидные: ваниль.

Мареновые: кофе.

Буковые: бук; каштан.

Анакардиевые: анакардиум (орехи кешью); манго; фисташки.

Пальмы: кокос; финик; саговая пальма.

Маковые: мак.

Вересковые: клюква; голубика; черника; брусника.

Жимолостные: бузина.

Рутовые: апельсин; грейпфрут; лимон; лайм; мандарин; кинкан.

Березовые: фундук; лещина; гаультерия.

Тутовые: шелковица; инжир; хлебное дерево.

Коноплевые: хмель.

Кленовые: кленовый сироп; кленовый сахар.

Стеркулиевые: какао; шоколад.

Мальвовые: бамия; хлопок (семена).

Грибы: дрожжевые; шампиньоны.

Продукты питания животного происхождения, чаще всего вызывающие пищевую аллергию

Ракообразные (класс). Крабы. Лангусты. Омары. Креветки.

Пресмыкающие (класс). Черепаха.

Млекопитающие (класс). Быки: телятина, коровье молоко, сливочное масло, сыр, желатин. Кабаны: ветчина, бекон. Козлы: козье молоко, сыр. Бараны: баранина. Оленевые. Лошадиные. Зайцевые. Беличьи.

Птицы (класс). Утиные: утки, утиные яйца. Гуси: гусиные яйца. Голубиные: голуби. Куриные: куры, куриные яйца. Цесарки. Индейки. Фазаны. Куропатки. Тетерева.

Рыбы (надкласс). Осетровые: осетровая икра. Анчоусы. Сардины. Сельди. Алозы. Корюшковые. Лососевые (форель). Сиговые. Голавль. Угревые. Карповые. Чукучановые (иктиобус). Сомовые. Подкаменщики. Щуковые. Кефалевые. Барракудовые. Скумбриевые (тунцы, пеламиды). Маслюковые. Меч-рыба. Морские языки. Окуневые (речной и морской окуни). Луциановые. Горбылевые (горбыли, серебристые горбыли). Морские караси. Камбаловые (камбала, палтус). Скорпеновые (морской окунь). Тресковые (пикша, сайда, манек). Мерлузовые (хеки).

Моллюски (тип). Морские ушки. Мидии. Устрицы. Гребешки. Клемы. Кальмары.

Земноводные (класс). Лягушки.

Основные пищевые аллергены

Почти все пищевые продукты, кроме соли и сахара, обладают той или иной степенью антигенности.

Наиболее часто аллергические реакции на пищевые продукты вызывают гликопротеины с молекулярной массой от 10 000 до 67 000. Они хорошо растворимы в воде, обычно термостабильны, устойчивы к воздействию кислот и протеолитических ферментов.

В США проводились исследования с применением провокационного теста с плацебо и показано, что в 93% случаев пищевая аллергия обусловлена восемью пищевыми продуктами. В порядке убывания аллергенной значимости их можно расположить следующим образом: яйца, арахис, молоко, соя, лесные орехи, рыба, ракообразные, пшеница. Кроме того, доказано, что аллергическая активность шоколада значительно преувеличена.

Анафилактические реакции со смертельным исходом у взрослых и детей старшего возраста наблюдались от арахиса, ракообразных, лесных орехов, рыбы. Среди факторов, повышающих вероятность летального исхода, отмечается наличие сопутствующей бронхиальной астмы и запоздалое введение адреналина.

Особенно важна проблема пищевой аллергии у маленьких детей, у которых в связи с высокой проницаемостью кишечной стенки, недостаточностью ферментов и попаданием непереваренных белков в кровоток пищевая аллергия встречается намного чаще, чем у взрослых.

Коровье молоко. Оно содержит 20 белков. Наибольшей аллергенностью обладает β-лактоглобулин. Кроме того, молоко содержит казеин (слабый антиген), a-лактальбумин (a-Lа), альбумин бычьей сыворотки (АБС) и др. При кипячении АБС и α-Lа разрушаются через 15–20 мин и больные, чувствительные к этим фракциям, могут безболезненно употреблять молоко после обработки. Сгущенное и сухое молоко содержат все антигенные белки молока и потому исключаются при сенсибилизации к белкам коровьего молока, которые в этом случае заменяется козьим. В сыре содержится казеин, немного α-Lа, поэтому некоторые пациенты с аллергией к молоку могут нормально переносить сыр.

Молоко входит в состав многих продуктов (некоторые сорта хлеба, мороженое, шоколад, кремы и др.).

Яйца курицы. Антигенные свойства протеинов белка и желтка различны, а при термической обработке антигенность белка снижается. Протеины белка не видоспецифичны, поэтому замена утиными, гусиными яйцами невозможна. Аллергия к куриному яйцу сочетается с аллергией к мясу курицы. У пациентов может иметь место непереносимость продуктов, содержащих яйца. Яйца входят в состав сдобных сортов хлеба, тортов, конфет, мороженого и других продуктов. Необходимо отметить, что культуры вирусов и риккетсий выращиваются на курином эмбрионе и готовые вакцины содержат примесь белков яйца. При вакцинации от гриппа, сыпного тифа, желтой лихорадки могут наблюдаться тяжелые анафилактические реакции вплоть до летального исхода у чувствительных пациентов.

Рыба обладает выраженными аллергенными свойствами. При высокой степени чувствительности клинические проявления могут наблюдаться также при вдыхании паров рыбы во время варки, аэрозолей при механической обработке. Больные в этом случае отмечают непереносимость всех видов рыбы. Зачастую аллергия к рыбе, т. е. ее саркоплазматическим белкам, сохраняется пожизненно. Кулинарная обработка снижает аллергенность данного продукта, и пациенты могут нормально переносить рыбные консервы.

Аллергены рыб меняют свои свойства при липофильной сушке. В связи с тем, что этот процесс часто применяют при приготовлении пищевых аллергенов, это следует иметь в виду при получении отрицательных результатов провокационного теста с аллергенами из рыбы.

Ракообразные (раки, крабы, креветки, омары). У ракообразных имеется резко выраженная перекрестная антигенность, т. е. при непереносимости одного вида необходимо элиминировать из диеты и остальные.

Мясо. Антигенный состав животных различен, поэтому при аллергии к говядине можно употреблять баранину, свинину, птицу. У больных с аллергией к конине повышается чувствительность к лошадиной сыворотке, и им нельзя вводить противостолбнячную сыворотку.

Пищевые злаки (пшеница, рожь, кукуруза, рис, пшено, овес и др.). Эти злаки редко вызывают аллергию. Тяжелые реакции иногда наблюдаются на гречиху. При сенсибилизации к злаковым следует помнить о том, что пшеничная мука входит в состав многих сортов колбас, сосисок. Рисовая и пшеничная мука могут применяться в некоторых косметических средствах, например пудре.

Овощи, фрукты, ягоды. Аллергические проявления нередко наблюдаются при употреблении фруктов и ягод. Больные, страдающие аллергией к пыльце деревьев, часто не переносят яблоки, косточковые фрукты. При термальной обработке антигенность овощей, фруктов и ягод снижается.

На прием к аллергологу обращаются пациенты с жалобами на появление зуда в полости рта, отека губ, крапивницы, реже — симптомов ринита, кашля, бронхоспазма, т. е. респираторных явлений, после употребления «классических» пищевых аллергенов: клубники, земляники, цитрусовых.

Орехи. Они часто вызывают тяжелые аллергические реакции, причем на минимальные количества продукта. Больные, страдающие поллинозом с аллергией к пыльце орешника (лещины), часто не переносят орехи. Орехи широко применяются в кондитерской промышленности.

Приправы. Они могут вызывать аллергию у больных, страдающих поллинозом.

Аллергия на молоко, яйца и сою, встречающаяся у детей раннего возраста, в большинстве случаев спонтанно исчезает ко 2–3-му году жизни. При термической обработке аллергенные свойства пищи могут снижаться.

При дифференциальном диагнозе аллергических и псевдоаллергических реакций следует обратить внимание на следующие признаки.

  • Истинные аллергические реакции на пищу обычно начинаются в детстве.
  • При аллергическом характере заболевания отмечается высокая эозинофилия крови и может быть значительная эозинофилия в слизи фекалий.
  • При атопии выявляются специфические антитела в крови и положительные кожные пробы с пищевыми аллергенами.

Лечение пищевой аллергии

Родителям больного ребенка или взрослому пациенту, у которого в прошлом были тяжелые системные аллергические реакции на продукты, врач должен объяснить, что употребление этих продуктов очень опасно и может привести к смерти. При питании вне дома необходимо всегда выяснять, какие продукты входят в состав предложенной пищи. В каждой школе должны иметься лекарственные средства для лечения тяжелых аллергических реакций. Детей старше 7 лет следует научить самостоятельным инъекциям адреналина. Учителя должны быть в курсе заболевания ребенка. Желательно не держать в доме аллергенные продукты. Если это невозможно, на них следует помещать предупреждающие этикетки.

Лечение пищевой аллергии начинается после верификации диагноза в результате аллергологического и общеклинического (в первую очередь гастроэнтерологического) обследования.

При тяжелых анафилактических реакциях «виновный» продукт, а также продукты с общей аллергенной детерминантой должны быть исключены из рациона пациента.

Прежде чем исключить молоко, следует попробовать заменить сырое молоко на кипяченое или коровье молоко на козье.

Часто необходима консультация диетолога для дачи рекомендаций по подбору продуктов, чтобы сохранить сбалансированность диеты по составу белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов. Калорийность пищи должна соответствовать энергетическим затратам пациента.

Иногда по истечении нескольких лет аллергия может исчезнуть (обычно это наблюдается через 2 года). Повторно вводить продукт в рацион следует осторожно.

Следует помнить, что аллергия к арахису, рыбе, ракообразным сохраняется на протяжении всей жизни.

Иногда наступает улучшение состояния при ограничении употребления аллергенного продукта.

Антигистаминные препараты. Н1-блокаторы применяются при пищевой аллергии, проявляющейся крапивницей, отеком Квинке, конъюнктивитом или ринитом, также при усилении кожного зуда у пациентов с атопическим дерматитом. Эффективность Н1-блокаторов при поражении ЖКТ не доказана. Антигистамины можно применять для профилактики легких аллергических реакций. Для этой цели больше подходят препараты, являющиеся стабилизаторами мембран тучных клеток (например, кетотифен).

Глюкокортикоиды. Препараты назначаются при тяжелых проявлениях аллергии, эозинофильном гастроэнтероколите. Курс лечения продолжается, как правило, от 3 до 14 дней.

Кромолин. Лекарство назначается для приема перед едой на длительный срок. Накоплен положительный опыт применения препарата как у взрослых, так и у детей.

Адреналин. Больные, имеющие в анамнезе анафилактоидные реакции, должны в личной аптечке иметь адреналин для оказания экстренной медицинской помощи.

Лечение анафилактического шока

Препаратом первой линии является адреналин. Он является физиологическим антагонистом гистамина, вызывает перераспределение объема циркулирующей крови и приток ее к жизненно важным органам.

При анафилактическом шоке вводится адреналин 0,1% — 0,3 мл подкожно, затем возможно повторное введение препарата каждые 15 мин (в общей сложности не более трех инъекций). За этот период необходимо наладить капельное введение допамина и поместить больного в реанимационное отделение для проведения дальнейшего лечения.

Обязательно назначаются глюкокортикоиды — преднизолон 90 мг внутримышечно каждые 4–6 ч или дексаметазон 8 мг каждые 8 ч (суммарная суточная доза — 16–24 мг). Последние годы хорошо зарекомендовал себя целестон, обладающий большей длительностью действия и сохраняющий активность до 12 ч. Суммарная доза препарата зависит от веса пациента. Введение глюкокортикоидов при анафилактическом шоке проводится не менее 3 дней. При наличии висцеральных поражений, неврологических осложнений возможен более длительный курс лечения.

При наличии отека Квинке дополнительно вводится мочегонное средство, особенно если имеется отек гортани. Антигистаминные препараты при анафилактическом шоке недостаточно эффективны.

Лечение патологии желудочно-кишечного тракта

При наличии клинических проявлений основными принципами лечения имеющейся патологии ЖКТ являются:

  • Подавление чрезмерного роста условно-патогенной флоры.
  • Регуляция и стабилизация анаэробного и аэробного звеньев нормальной кишечной флоры.
  • Оптимизация моторно-эвакуаторной функции.
  • Удаление и абсорбция токсинов.
  • Восстановление нарушенных видов обмена.
  • Коррекция функции гуморального и клеточного звеньев иммунитета.
  • Лечение сопутствующих патологий, прежде всего паразитарных заболеваний и хронических инфекций.

Назначается диетотерапия (в повседневный рацион включаются кисломолочные, бифидосодержащие продукты, лактосодержащие смеси). Назначаются препараты, способствующие восстановлению нормальной микрофлоры кишечника. Это прежде всего классические монокомпонентные препараты (колибактерин, бифидумбактерин, лактобактерин). При необходимости — препараты конкурентного действия, вытесняющие патогенную микрофлору (бактисубтил, интетрикс и др.). Есть поликомпонентные препараты нормофлоры (линекс, бифиформ и др.).

Нормальная микрофлора кишечника играет важную роль в поддержании метаболических процессов, а также резистентности организма по отношению к чужеродным веществам, прежде всего белковой природы. Кишечная микрофлора уменьшает токсическое воздействие на стенку кишечника патогенных бактерий, препятствует попаданию в кровоток токсинов, поступающих в организм с пищей. Выделяемые в процессе жизнедеятельности нормальной микрофлоры органические кислоты (молочная, уксусная, пропионовая и др.) подкисляют химус, препятствуют размножению патогенной флоры. Кишечная аутофлора синтезирует разные антибактериальные вещества.

Рекомендуется использование ферментных препаратов (панкреатин, панзинорм, мезим форте, энзистал и др.). Важна строгая привязанность препаратов к приему пищи, что дает синхронизацию моторики ЖКТ с секреторной активностью поджелудочной железы. Это благоприятно влияет на функцию пищеварения.

При необходимости подключаются препараты, влияющие на моторику ЖКТ (прокинетики), например мотилиум.

Своевременное и комплексное лечение способствует повышению эффективности терапии основного заболевания.

В заключение отметим, что пищевая аллергия относится к группе атопических заболеваний, при которых организм отвечает на пищевые антигены образованием реагинов — антител класса IgE, реже — IgG.

Антитела класса IgE фиксируются на тучных клетках, повреждают их. Происходит выброс биологически активных веществ, что обусловливает разнообразные клинические проявления болезни. Природа атопии комплексна, в ее развитии участвуют как генетические, так и внешнесредовые факторы. В основе атопии лежат нарушения иммунитета, при которых наблюдается дисбаланс между Th-1 и Th-2 клетками в сторону повышения активности последних, что и приводит к запуску аллергических механизмов.

Терапевтам, гастроэнтерологам необходимо хорошо представлять себе механизмы пищевой непереносимости, чтобы своевременно назначить адекватное лечение.

Ю. В. Сергеев, доктор медицинских наук, профессор
Т. П. Гусева
А. М. Пашкова
Институт аллергологии и клинической иммунологии, Москва

Клеточное питание или что ест клетка?

Клеточное питание или что ест клетка

Много было написано и говорилось о очищение организма, которая является очень важной частью здоровья, но еще одна незаменимая позиция – КЛЕТОЧНОЕ ПИТАНИЕ. Каждый день в нашем организме произходит процессы строительства (регенерации клеток).

Каждый день умирают миллиарды клеток и столько же рождается. И этот процесс требует определенных веществ, иначе все системы выходят из строя, мы быстро стареем, мы начинаем болеть.

Вроде никто из нас не голодает, но не голодна ли наша клетка? Или она у нас сидит на строгой диете?

О важности качественного питания говорил директор института питания РАМН, академик Виктор Тутельян: «Основа жизни — оптимальное обеспечение нашей клетки всем необходимым. Если у клетки все есть, она живет долго, если чего-то не хватает — в организме начинается сбой».

Ученые подсчитали, что для того, чтобы получить все необходимые вещества из современного рациона, необходимо съесть не менее 72 кг здоровой пищи! Это невозможно – поэтому наше ежедневное меню должно включать специальное КЛЕТОЧНОЕ ПИТАНИЕ, которое включает в себя все для качественного обновления и функционирования клеток! Это наше здоровье, молодость и красота .

Почему это случилось?

По скольку по всему миру в почве очень мало минералов, то их нету и в прадуктав.

Кроме того, экологическая ситуация становится критической в ​​результате высокого уровня загрязнения, использования гормонов и антибиотиков в питании животных, а также обработки растений опасными химическими веществами и их модификациями наносят значительный ущерб.

В результате вода и питание часто становятся опасными для нашего здоровья и даже для жизни, но мы даже не осознаем этого из-за недостатка объективной информации.

Медицинский патриарх Гиппократ однажды сказал: «Ваша пища должна быть лекарством, а ваше лекарство должно быть пищей».

Что делать?

Надо взять дары природы, приготовленные в концентрированном виде от природы, которых недостаточно в рационе. Ученые считают, что биологические активные добавки – единственный способ выжить людям. Изначально они создавались как наиболее эффективное средство профилактики заболеваний, но сегодня практически нечего предотвращать – у нас больше нет абсолютно здоровых людей. Есть люди, которые полностью не исследованы или вообще не исследованы, потому что отвечающая система за это, не поддерживается должным образом и работает по принципу: «Спасение утопающих — дело рук самих утопающих!»

Мы ликвидируем нехватку недостающих веществ. Для этого у нас есть более 150 наименований натуральных продуктов. Эти продукты производятся с использованием знаний всемирно известных ученых и новейших современных технологий.

Какие натуральные вещества мы должны выбрать?

Люди могут усваивать только продукты, которые когда-то были растениями или животными. Такие натуральные продукты на 98% усваиваются организмом человека. Именно поэтому мы выбираем пищевые добавки из растений, фруктов, овощей, ягод, корней, листьев и т. д.

Клетка не распознает химические витамины и неорганические минералы, имеющиеся в аптеке! Они загрязняют организм, повреждают почки и печень, образуют камни, оседают на стенках кровеносных сосудов и т. д.!

Из чего состоит клеточное питание?

Клеточное питание состоит из: 28 аминокислот, 12 живых витаминов, 15 минералов, 3 ненасыщенных жирных кислот, 7 групп ферментов, кислородa, антиоксидантов, живой воды и много энергии.

Для комплексного решение можно выбрать готовый набор Нутрипэк для клеточного питание.

Аминокислоты

28 аминокислот (7 из них незаменимы и должны приниматься с пищей. Остальные могут быть синтезированы).

Аминокислоты являются основным компонентом клеток (строительный материал). Их самые важные функции:

  • обеспечивает деление клеток (митоз). Для деления клеток необходимо определенное количество аминокислот! Если он отсутствует, образуются атипичные клетки (онкология);
  • транспортная функция (переносит питательные вещества к клеткам). Они состоят из гемоглобина, который поставляет кислород в клетки, инсулин – поставляет глюкозу в ядро клетки, из которого производится энергия и т. д .;
  • иммунная защита – практически все иммунные клетки состоят в основном из аминокислот;
  • генетическая или наследственная функция – генетический портрет закодирован в аминокислотах. Если это не так, начинается копирование худших и слабых клеток;
  • структурная функция – коллаген на 80-90% состоит из аминокислот – эластана, кератина, которые отвечает за состояние наших соединительных тканей, в том числе кожи, волос, ногтей, кровеносных сосудов!

Органы, которым особенно необходимы белки:

  • мышцы (содержат около 80% белков);
  • кожа, ногти, волосы (содержат около 60% белков);
  • легкие, селезенка (содержат около 70% белков);
  • сердце (содержит около 60% белков).

Продукты Coral Club на ваш выбор: Bioshape (для похудения, потому что он содержит хром) или Противити (1 таблетка на 10 кг вашего веса), Спирулина (3 x 3 таблетки), Хлорелла (3 x 3), Дейли Делишес Бьюти Шейк (коктейль красоты – заменяет еду).

Минералы

Минералы (15 основных, другие (до 70) в микродозах, но также очень важные) являются компонентом различных сложных органических соединений, необходимых для жизненных процессов.

Железо является частью гемоглобина, йод – гормонов щитовидной железы, цинк – гормонов поджелудочной железы и половых желез.

Минералы участвуют в обмене веществ (обмен минералов), защитных реакциях организма, формировании костей, хрящей, зубов и т. д.

Кальций участвует в 150 жизненно важных процессах! Формирует кости и зубы. Он играет важную роль в функционировании сердечной мышцы и нервной ткани. Если количество кальция в крови уменьшается, то увеличиваются расстройства центральной нервной системы. Кальций способствует свертыванию крови, ускоряет заживление переломов костей и травм, повышает сопротивляемость организма к инфекциям и уменьшает воспаление.

Минералы играют особую роль в поддержании кислотно-щелочного (рН) баланса в организме! Если организм закисляется то нарушается работа всех систем организма!

Продукты Coral Club на выбор или в комбинации: Ultimate (минералы + витамины) по 1 или 2 таблетки в день, Кальций меджик – 2 таблетки в день, Детские витамины и минералы (Ямми Витс – 1 таблетка в день), Цинк (Zn) 1 таблетка в день, Селен (Se) 1 табл. в день, железо (Fe), МСМ, Ca-Mg комплекс, H-500, Корал-Майн – для подготовки воды с 70 минералами.

Витамины

12 групп витамины необходимы для нормального функционирования организма.

Витамины также важную роль в организме играют, которые не включены в структуру тканей, однако без их участия не выполнялись бы многие жизненно важные процессы, происходящие в человеческом организме.

Витамины — незаменимые биологически активные вещества для жизнедеятельности человека. В организме они являются участниками и регуляторами многих процессов: минерального, белкового, углеводного и жирового обмена, нормального функционирования органов и систем, регенерационных процессов в организме. Недостаток витаминов может спровоцировать различные проблемы со здоровьем — от банальной усталости и головокружения до серьезных заболеваний. Основное их количество поступает в организм с пищей, и только некоторые синтезируются в кишечнике, однако и в этом случае их не всегда бывает достаточно.

Некоторые функции наиболее распространенных витаминов:

  • Витамин А – обеспечивает нормальное зрение и экспрессию генов. Поддерживает нормальное функционирование репродуктивной системы, развитие плода и функционирование иммунной системы. Витамин красоты.
  • Витамин В1 – оказывает положительное влияние на сердечно-сосудистую систему, органы пищеварения, эндокринную и нервную системы.
  • Витамин В2 действует как кофермент во многих окислительно-восстановительных реакциях, в том числе в тканевом дыхательном цикле.
  • Витамин В3 – входит в состав многих ферментов и участвует в обмене жиров, углеводов и белков.
  • Витамин В6 – в основном участвует в обмене белков. Он задерживает старение организма, обеспечивает выделение желудочного сока, водный баланс, нормализует кровообращение. Он необходим для роста волос и нервов.
  • Витамин В9фолиевая кислота – витамин счастья и красоты. Он также работает для профилактики мегалобластной анемии, инфаркта миокарда, атеросклероза и тромбоза. Снижает риск врожденной патологии во время беременности.
  • Витамин В12 – обеспечивает деление клеток. Средство профилактики анемии.
  • Витамин С – антиоксидант, который уменьшает неблагоприятное воздействие свободных радикалов на клетки. Участвует в обмене меди и железа. Обеспечивает нормальную соединительную ткань («цемент» сосудистой стенки), стимулирует гормоны надпочечников и секрецию серотонина.
  • Витамин D – синтезируется в почках, а также в коже под воздействием ультрафиолетовых лучей. Поддерживает и уравновешивает уровень кальция и фосфора, обеспечивая нормальное развитие и рост костей. Это необходимо для здоровых волос, укрепления иммунитета.
  • Витамин Е – нейтрализует свободные радикалы, что является основной причиной старения. Он стимулирует выработку определенных половых и щитовидных гормонов, помогает при бесплодии и способствует развитию плода во время беременности.
  • Витамин Нбиотин – необходим для кожи, волос, ногтей, нервов, уровня сахара в крови, мышц, жирового и углеводного обмена. Продукты, содержащие витамин Н, включают говядину и свиную печень, и в меньшей степени яйца, мясо и злаки.
  • Холин – относится к группе витаминов группы В, участвует во многих важных обменных процессах. Его источниками являются молоко, яйца, печень, арахис.
  • Витамин К – филлохинон – участвует в метаболизме и прорастании костей. Необходим для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей, в том числе ран. Его можно усвоить с использованием зеленых овощей – шпината, салата, крапивы, брокколи, капусты, брюссельской капусты, цветной капусты, авокадо, киви.
  • Витамин РР – ниацин – необходим для обеспечения энергетического баланса в клетках. Он участвует практически во всех обменных процессах. Источниками витамина являются мясо, печень, рыба, бобовые, хлеб из непросеянной муки и другие продукты из цельного зерна.

Продукты Coral Club на выбор или в комбинации: Ultimate, Спирулина, Люцерна, детские вкусные витамины (Ямми Витс), Активин, Фикотен (витамины А и Е), витамин Е, витамины группы В (Tasty В), батончики Superfood, Коктейли.

Три ненасыщенные жирные кислоты

Из жира состоит клеточные мембраны, мозг (70%), нервная ткань (в случае дефицита нарушается передача нервных импульсов и координации всех систем), сердца (сердечная мышца получает 1/3 энергии от всей обработки жирных кислот) и жир обеспечивает организм энергией, который является основным источником энергии.

Жир обеспечивает организм кислородом (альвеолы легких на 99% состоят из жира. Недостаток жирных кислот может привести к гипоксии или недостатку кислорода в организме). Жир поддерживает температуру тела. Обеспечивает усвоение жирорастворимых витаминов (А, D, К, Е) в организме. Жирные кислоты необходимы для эластичности сосудов, нормального жирового обмена, секреции желчи, расщепления жиров. Половые гормоны, кортизол и т. д. синтезируются из холестерина.

Жиры в больших количествах содержатся в орехах, маслах животных и растительных, твердом сыре.

ВАЖНО: насыщенные жиры расщепляются в организме на 25-30 % (остальные могут откладываться на стенках сосудов), а ненасыщенные жиры расщепляются полностью!

Продукты Coral Club на выбор или в комбинации: Омега 3/60, Лецитин, Жир печени акулы.

Ферменты

Ферменты участвуют во всех процессах организма. Ферменты расщепляют пищу, очищают кровь, снижают риск аллергических реакций, снабжают клетки питательными веществами, растворяют бляшки холестерина и так называемые «плохие жиры». Уменьшает воспалительные процессы в желудочно-кишечном тракте, повышает иммунитет, предотвращает дефицит ферментов в организме и т. д.

Дефицит ферментов сегодня наблюдается даже у маленьких детей. Важно употреблять ферменты ежедневно для поддержания поджелудочной железы. Но важно использовать ферменты растительного происхождения, а не ферменты животного происхождения, потому что ферменты животного происхождения со временем угнетает выработку ферментов самой поджелудочной железы.

Продукты Coral Club на выбор: Ассимилятор, ДигестЭйбл, Папайя.

Пробиотики

Хорошие бактерии – это полезные живые микроорганизмы, которые являются частью нормального человеческого микробиома. Полезные бактерии улучшают микрофлору кишечника, что помогает активировать синтез витаминов (В1, В2, В3, В6, К, фолиевая кислота), предотвращать аллергические реакции, нормализовать функцию желудочно-кишечного тракта, повышать защитные силы организма и т. д.

Различные патогенные микроорганизмы, такие как вирусы, бактерии, грибки, паразиты и т. д., попадают в наш желудочно-кишечный тракт с пищей. Именно наша кишечная микрофлора активно участвует в процессе формирования клеток иммунной системы, которые 70-80% находится в желудочно-кишечном тракте, что должно служить барьером против патогенных микроорганизмов.

Другими словами, наши хорошие бактерии уничтожают причины многих заболеваний на ранней стадии, чтобы не надо было бы искать и ставить диагнозы, если у нас достаточном количестве хорошие бактерии.

Так что убивает хорошие бактерии?

  • Лекарства, такие как антибиотики, не распознают «хорошие» и «плохие» бактерии, они убивают их всех. Задача антибиотиков – уничтожить все находящиеся на их пути микроорганизмы. Следовательно, ОБЯЗАТЕЛЬНО восстанавливать желудочно-кишечную микрофлору после применения антибиотиков;
  • Высокое потребление сладостей и сахара;
  • Стресс;
  • Водопроводная вода с хлором и / или фтором;
  • Нездоровая пища и т. д.

Наиболее распространенными симптомами дисбактериоза являются:

  • Слабость;
  • Недостаток энергии;
  • Диарея / запор;
  • Аллергические реакции и др.

Сегодня 70% людей страдают от дисбактериоза!

Следует помнить, что хорошие бактерии не могут размножиться течение недели. Что бы они «поселились» в нашем желудочно-кишечном тракте нужно 2-3 месяца. Кроме того, живые бактерии ВСЕГДА следует пить натощак не менее 20-30 минут перед едой. Лучше всего пить перед сном, потому что только ночью микрофлора регенерирует.

Продукты Coral Club: Супер Флора.

Вода - Корал-Майн

Наше здоровье, долголетие, способность работать, напрямую зависит от того, какую воду мы пьем и какую пищу мы едим. Взрослый человек до 70% состоит из воды, и все обменные процессы в организме происходят исключительно с помощью воды. Вода обеспечивает клетки питательными веществами, кислородом, энергией, выведением токсинов и так далее.

Витамины, минералы и все другие клеточные питательные вещества не будут иметь большого смысла, если мы не будем ежедневно пить чистую, щелочную, биодоступную, живую воду. Следует напомнить, что если среда организма является кислой, клеткам не хватает кислорода. В кислой среде снижается иммунитет организма, бактерии и вирусы в крови размножаются быстрее, а способность усваивать витамины и микроэлементы ухудшается.

Coral Club продукт для приготовление воды: Корал-Майн.

Заключение

К сожалению в обществе принят стереотип, что мы едим, чтобы наполнить желудок, но на самом деле мы должны есть по двум причинам: чтобы накормить клетки и получать энергию. Поэтому наша задача – полностью накормить наши клетки, дать им все, что им нужно для обеспечения их полного функционирования и жизненного цикла.

Наши клетки – это рыбки в аквариуме, которые нужно напоить, отчистить, накормить и защитить!

Собранная в статье информация основана на материалах нутрициолога Винеты Медунецки.

Как купить продукцию?

Приобретение продукции возможно с помощью специальной дисконтной карты.

Оформление дисконтной карты

Пожалуйста, внимательно изучите условия регистрации с использованием реферальной ссылки:

  1. Переходя по данной ссылке, вы подтверждаете свое желание вступить в Coral Club в структуру Юриса Серяги, который становится вашим Рекомендателем / консультантом;
  2. Переходя по данной ссылке, вы подтверждаете свое желание получать от Рекомендателя / Консультанта информацию о продукции Компании, концепции ее применения и принципах работы Компании на русском языке.

После регистрации вам будет присвоен номер дисконтной карты, применяя который вам будет предоставлена 20% скидка (на неограниченный период времени) для всех продуктов, приобретая в одном из магазинов Coral Club или в интернете.

Мастерство диетических комбинаций

Лечебное питание при туберкулезе является важной составляющей комплексной туберкулезной терапии, одним из основных факторов, направленных на коррекцию нарушенного обмена веществ. Комбинируя определенные продукты, назначая стандартные и специализированные диеты, можно нормализовать нарушенный обмен веществ, повысить реактивность организма, создать благоприятные условия для развития репаративных процессов.

Эволюция диетотерапии. Диета с повышенной калорийностью (ВКД) — высококалорийная диета для пациентов туберкулезного профиля.

Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 26.04.2006 № 316 «О внесении изменений в Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 года № 330 „О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации“» установил диету для больных туберкулезом с повышенным количеством белка — ВБД (т), заменившую диету № 11 (по М. И. Певзнеру). Диета ВБД (т) назначалась больным туберкулезом до 21 июня 2013 г.

В последующем Приказом Минздрава от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» были утверждены нормы натуральных продуктов лечебного питания, включая специализированные продукты питания смеси белковые композитные сухие (СБКС) и витаминно-минеральные комплексы (ВМК), а также утверждена диета с повышенной калорийностью (ВКД) — высококалорийная диета для пациентов туберкулезного профиля — вместо существовавшего варианта диеты с повышенным количеством белка ВБД (т).

Для большей ясности процитируем главного внештатного специалиста-диетолога МЗ РФ в Центральном федеральном округе Х. Х. Шарафетдинова, д. м. н., заведующего отделением болезней обмена веществ ФГБНУ «НИИ питания», профессора кафедры диетологии и нутрициологии РМАПО, принимавшего участие 19 мая 2015 г. в вебинаре «Организация деятельности диетологической службы ЦФО. Социально-экономические аспекты деятельности (для главных внештатных специалистов-диетологов)», организованном Минздравом России совместно с Национальной ассоциацией клинического питания (текстовое описание и видео вебинаров по диетологии размещено на сайте ассоциации www.nakp.org). «Диета с повышенной калорийностью — ВКД [высококалорийная диета, ранее — вариант диеты с повышенным количеством белка ВБД (т)] — не является новой диетой, так как ранее она назначалась пациентам не только при туберкулезе, но и при других заболеваниях, требующих увеличенной калорийности пищевого рациона», — отметил главный внештатный специалист-диетолог ЦФО, отвечая на вопрос слушателя о назначении диеты ВКД.

Если рассматривать химический состав и энергетическую ценность диет ВБД (т) и ВКД, то эти показатели одинаковы: белки — 130–140 г, жиры — 110–120 г, углеводы — 400–500 г, энергетическая ценность — 3100–3600 ккал. Однако отличие высококалорийной диеты, введенной приказом № 395н, заключается в том, что для нее утверждены нормы продуктов лечебного питания с включением смеси белковой композитной сухой и витаминно-минеральных комплексов.

До вступления в силу приказа Минздрава России № 395н белковая коррекция проводилась в соответствии с таблицей 1а Приказа МЗ РФ от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». С 21 июня 2013 г. Минздравом России утверждены нормы лечебного питания по каждой стандартной диете (приказ № 395н). И в силу того, что требования этого нормативного правового документа обязательны к исполнению, в тубдиспансерах должна использоваться диета ВКД, а не ранее применявшаяся диета ВБД (т).

Характеристика диеты ВКД

Кулинарная обработка: блюда готовятся в отварном, тушеном, запеченном виде, на пару, с механическим и без механического щажения.

Фактическая пищевая ценность продуктов питания может варьироваться в зависимости от тех документов, по которым произведен продукт (ТУ или ГОСТ). Необходимо помнить, что во время приготовления блюд, которые подвергаются термической обработке, происходит потеря белка на 6 %, жиров — на 12 %, углеводов — на 9 %. Таким образом, теоретические расчеты отличаются от практических в сторону уменьшения. Показатели потерь пищевых веществ были учтены при формировании продуктового набора, входящего в нормы лечебного питания, утвержденные приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 21 июня 2013 г. № 395н.

Химический состав: белки 130– 140 г; жиры — 110–120 г; углеводы — 400–500 г; калорийность — 3100–3600 ккал.

Ритм питания дробный, 4–6 раз в день.

Температура пищи: от 15 до 60– 65 °С. Свободная жидкость 1,5–2 литра.

Объем смеси белковой композитной сухой — 42 г.

Норма витаминно-минеральных комплексов — 75–100 % от физиологической нормы.

Назначение диетотерапии

Состояние больного туберкулезом, наличие сочетанной патологии — главные критерии выбора диетотерапии. Пищевой режим по своему химическому составу и энергетической ценности должен быть адекватным динамике туберкулезного процесса.

В соответствии с действующим законодательством при лечении больных туберкулезом помимо стандартной диеты ВКД используется диета ВБД. В таблице 1 к Инструкции по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Приказа Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (ред. от 21.06.2013) в графе «Показания к применению» у высокобелковой диеты помимо остальных нозологий указано: «Туберкулез легких. Нагноительные процессы». Назначается диета ВБД больным туберкулезом со сниженной реактивной способностью организма, общей гипотонией, субфебрильной температурой, с вялым течением болезни.

Показания к назначению стандартной высококалорийной диеты следующие:

  • Туберкулез органов дыхания: первичный; инфильтративный; казеозная пневмония; туберкулома в фазе распада; казеозный; цирротический; туберкулезный плеврит, в том числе эмпиема бронхов; силикотуберкулез.
  • Внелегочный туберкулез: ЦНС, периферических лимфоузлов, органов брюшной полости, мочеполовой системы, генитальный, костно-мышечной системы, глаз, кожи и слизистых оболочек.
  • Туберкулез в сочетании с другой патологией: ВИЧ, сахарным диабетом, хронической обструктивной болезнью легких, токсикоманией и алкоголизмом, гепатитом, профвредностью.
  • Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью.
  • При нагноительных процессах.
  • При ожогах.

Диета ВКД также рекомендуется для пациентов с повышенной нервной возбудимостью, выраженным дефицитом массы тела, повышенной температурой (до 38 °С), экссудативными процессами, интоксикацией при туберкулезе легких, костей, лимфатических узлов и суставов.

Таким образом, основным вариантом диетотерапии при туберкулезе является разработка пищевого рациона на основании норм лечебного питания при соблюдении диеты с высокой калорийностью [высококалорийной диеты (ВКД)] с обязательной белковой коррекцией смесями белковыми композитными сухими.

Базовой основой данной диеты является высокая калорийность и высокое суточное содержание белка, достигающего 140 г белка в день. Учитывая сочетанное поражение органов пищеварения, особенно тонкого кишечника, и сопровождающее снижение индекса массы тела, раннее развитие белково-энергетической недостаточности, объем белковой коррекции смесью белковой композитной сухой не может быть ниже норм (42 г СБКС при диете БКД), утвержденных Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».

Рекомендации по калорийности

Энергоценность диеты зависит от особенностей течения туберкулеза, сопутствующих заболеваний, массы тела больного, а также от характера труда при сохраненной трудоспособности.

Важно помнить, что быстрая и большая прибавка массы тела может ухудшить состояние больного. «Заблуждением является мнение о необходимости сверх- усиленного питания больных туберкулезом, что ведет к их перекармливанию и перегрузке органов пищеварения», — отмечают авторы издания «Справочник по диетологии» (Москва, 1981) А. А. Покровский и М. А. Самсонов.

Доля белка — точный подъем

Известно, что такие состояния, как лихорадка, интоксикация и пр., сопровождаются выраженными явлениями гиперметаболизма и гиперкатаболизма. В острой фазе патологического процесса в связи с метаболической дезорганизацией далеко не всегда удается компенсировать белковые потери.

Попытки повышенного обеспечения белком в фазе обострения туберкулезного процесса, особенно при нестабильном состоянии больного, могут усиливать явления метаболической дезорганизации и ухудшать их состояние. Поэтому при тяжелом течении болезни с высокой температурой и сильной интоксикацией, когда отсутствует аппетит и развивается интоксикационная анорексия, необходимый суточный объем белка (130–140 г) вводится постепенно в течение 2–4 дней в соответствии с клинической картиной и нормальной реакцией организма на увеличение квоты белка в пищевом рационе. Рекомендуется в первый день количество белков ограничить до 70–80 г/сут, затем ежедневно увеличивать объем белка на 20–30 г.

Далее при адекватной реакции пациента на установленный уровень потребления белка для достижения лечебного эффекта количество белка в рационе увеличивают до 130–140 г/сут (1,8–2,0 г/ кг МТ), соблюдаются все требования, предъявляемые к диете ВКД. Высокое содержание белка необходимо для восполнения его повышенного расхода, восстановления тканей в очаге инфекции, усиления защитных сил организма, достижения высокой эффективности лекарственного воздействия.

Качество белка

Тема ухудшения качества производимых продуктов питания дискутируется уже не один год. «Традиционные лечебные диеты из натуральных продуктов не обеспечивают достаточного поступления нутриентов для оптимального пищеварения при сниженных функциях ЖКТ», — сказано в методических рекомендациях, утвержденных заместителем министра здравоохранения и социального развития РФ В. И. Стародубовым, от 21.04.2006 № 2029-ВС «Диетическая терапия больных туберкулезом».

Восполнить необходимое количество белка, одного из наиболее важных нутриентов в лечебном питании больных туберкулезом, возможно за счет применения специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих. С целью коррекции рациона больных по белку среднесуточный набор продуктов на одного больного дополнен смесями белковыми композитными сухими. Это дополнение закреплено Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания». Данным приказом утверждены нормы включения смесей белковых композитных сухих по диете ВКД — 42 г/сут на одного пациента.

Смесь белковая композитная сухая используется в качестве компонента для приготовления блюд диетического лечебного и диетического профилактического питания, что гарантирует поступление в организм больного полноценного легкоусвояемого белка.

В настоящее время качество пищевых белков оценивают по коэффициенту их усвоения. Он учитывает аминокислотный состав (химическую ценность) и полноту переваривания (биологическую ценность) белков. Продукты, имеющие коэффициент усвоения, равный 1,0, являются наиболее полноценными источниками белка. По данным ВОЗ, к продуктам с аминокислотным скором, равным 1,0, относится молоко, изолированный соевый белок, яйца. Такой же показатель усвояемости присутствует и у смеси белковой композитной сухой «Дисо®» «Нутринор» (параметры продукта добавлены в таблицу 1 для сравнения), полученной с использованием белков молока. Белок в этом продукте обладает наивысшей биологической ценностью: его аминокислотный скор, скорректированный на усвояемость, равен 1,0.

Таблица 1. Аминокислотный скор белков различных продуктов

Источник белка Коэффициент усвоения
Молоко 1,00
Изолированный соевый белок 1,00
СБКС «Дисо®» «Нутринор» 1,00
Яйца 1,00
Говядина 0,92
Гороховая мука 0,69
Фасоль консервированная 0,68
Овес 0,57
Чечевица 0,52
Арахис 0,52
Пшеница 0,40

Источники белка

Предпочтительными традиционными белковыми продуктами животного происхождения в рационе больного туберкулезом являются нежирные сыры, творог, молоко, кисломолочные продукты, яйцо, большинство свежей рыбы и морепродуктов, нежирная телятина, молодой барашек, куры, индейка, специализированные продукты питания смеси белковые композитные сухие.

Белок из молока и кисломолочных продуктов усваивается практически на 100 %. Сыр разогретый (например, в микроволновой печи) усваивается лучше, практически на 95–98 %. Известно, что высокая жирность продуктов препятствует усвоению белка, поэтому свинине и баранине (если речь идет о домашнем питании, так как в медучреждениях вообще не используются эти виды мяса) предпочитают курицу (усвоение белка — 98–99 %), индейку (99 %), говядину (95 %), а также выбирают постные виды рыб.

Усвояемость белков растительного происхождения достигает 70 %.

Утилизация белковых злаковых продуктов (пищевого глютена, например), при употреблении в чистом виде, благодаря выраженному дефициту лизина происходит не более чем на 50 %. Поэтому для оптимизации аминокислотной формулы мучные изделия лучше сочетать с мясом (пирожки), рыбой (расстегаи), творогом (ватрушки), а не с капустой, картофелем, рисом, повидлом и пр.

Орехи лучше есть в первую половину дня, так как они долго перевариваются (до 6 часов).

Основным условием назначения является необходимость проведения коррекции биологической ценности белка. Это является наиболее актуальным у больных с нарушенным иммунным статусом при тяжелых инфекционных процессах, в пред- и послеоперационных периодах.

Стоп, жиры!

Не следует перегружать диету больного туберкулезом жирами, так как при этом ухудшается сниженный при туберкулезе аппетит, расстраивается пищеварение, в крови накапливаются продукты неполного окисления жиров, возможна жировая инфильтрация печени, угнетается и без того часто пониженная желудочная секреция. Быстрая насыщаемость ведет к недостаточному введению в организм белков, витаминов, минеральных веществ.

Жиры следует давать легкоусвояемые, богатые витамином А (сливочное масло, сливки, сметана). Не менее ⅓ должны составлять растительные жиры, которые являются источником моно- и полиненасыщенных жирных кислот (масло рапсовое высокоэруковое и низкоэруковое, соевое, оливковое, подсолнечное, кукурузное и др.).

В рацион не включают кулинарные жиры типа гидрожира, трансжиры или саломас. Не получило научного подтверждения и лечебное действие таких давних народных средств лечения туберкулеза, как сало барсуков, сурков или медведей.

Потребность в углеводах

Количество углеводов в рационе питания больных туберкулезом должно быть в пределах физиологической нормы — 350–500 г/сут. Из них 20–25 % (80–100 г/сут) за счет простых сахаров (сахара, меда, варенья и других сахаристых продуктов) и 75–80 % за счет сложных медленно всасывающихся углеводов: различных круп, макаронных изделий, хорошо разваренных бобовых, овощей, фруктов, ягод в любой кулинарной обработке и частично в сыром виде.

При активизации процесса рекомендуется снижать общее содержание углеводов, особенно простых сахаров, и сохранять в диете сложные медленно всасывающиеся углеводы. При тяжелом обострении или вялом течении болезни, гиперсенсибилизации организма, а также при ожирении количество углеводов ограничивают до 250–350 г/сут.

«Избыточное поступление в организм глюкозы (более 5 г/кг/сут) приводит к метаболическим осложнениям: гиперосмолярному синдрому, жировой инфильтрации печени (вследствие активизации процессов липонеогенеза), увеличению продукции углекислоты», — отмечают В. М. Луфт, С. Ф. Багненко, Ю. А. Щербук в труде «Руководство по клиническому питанию» (СПб., 2010).

Острая нехватка витаминов

Пища больного туберкулезом должна содержать достаточное количество витаминов. В качестве катализаторов обменных процессов витамины влияют на различные стороны обмена веществ, нервную систему, деятельность эндокринных желез, аллергическое состояние организма и способствуют дезинтоксикации.

При туберкулезе, особенно при лечении антибиотиками, увеличивается потребность в витаминах: С, D, А, В 1 , В 2 , В 6 , РР, особенно при наличии поражения органов пищеварения (энтероколите, гастрите, гепатите и т. д.), которые затрудняют усвоение витаминов. Недостаток некоторых витаминов (В 6 , С и др.) может вызываться применением антибактериальных средств (натрия аминосалицилата, фтивазида и др.). На фоне химиотерапии происходит угнетение образования ряда витаминов микрофлорой толстого кишечника и всасывания витаминов в кишечнике. Например: отмечается прямой антагонизм между противотуберкулезным препаратом изониазидом и витамином В 6 .

Витамины группы В

Витамин В 6 (пиридоксин) участвует в качестве кофермента в метаболических реакциях, связанных с процессами обмена прежде всего аминокислот, а также углеводного и липидного обмена. Содержится он в мясе, печени, почках, треске, лососевых, кукурузе, бобовых. Стандарт лечения больных туберкулезом легких предусматривает назначение витамина В 6 всем больным, получающим изониазид, в лекарственной форме.

Недостаток тиамина (витамина В 1 ) в организме приводит к нарушению окисления углеводов и накоплению недоокисленных продуктов в крови и моче. Избыток углеводов в рационе может стать причиной относительной недостаточности тиамина. Потребность здорового человека в тиамине составляет 2 мг/сут.

Тиамин в большом количестве содержится в дрожжах, рисе, пшенице, а также в зернах ржи, бобовых растениях. В составе продуктов животного происхождения он входит в нежирные сорта мяса, почки, печень, мозг и яичный желток.

Рибофлавин (витамин В 2 ) содержится в большом количестве в проросших пшеничных зернах, растительном масле (подсолнечном, кукурузном, хлопковом, соевом). Его суточная доза в норме составляет 2 мг. У больных туберкулезом она должна быть повышена до 5–10 мг/сут, как за счет употребления пищевых продуктов, так и за счет приема синтетических препаратов.

Другим витамином группы В — ниацином (витамином В 3 ) — богаты такие продукты, как пивные дрожжи, орехи, бобовые растения, зерновые продукты, грибы, картофель, говяжья печень, телятина, свинина, яйца, сельдь.

Витамин С

Суточная потребность в аскорбиновой кислоте у взрослых колеблется в пределах 70–120 мг. При туберкулезе возникает дефицит аскорбиновой кислоты, рекомендуемая доза ее — до 300 мг/сут. Наиболее полноценными растительными источниками аскорбиновой кислоты служат черная смородина, капуста, красный сладкий перец, апельсины, лимоны, помидоры, крыжовник, малина, брюква, шпинат, зелень петрушки, зеленый горошек.

Витамины для регенерации эпителия

Витамины группы А включают значительное число соединений, важнейшими из которых являются ретинол и его эфиры. Витамин А присутствует в пищевых продуктах в виде провитаминов, принадлежащих к группе каротиноидов. Наибольшей витаминной активностью обладает бета-каротин.

Для лучшего всасывания каротина овощи употребляют с жирами. Ретинол содержится только в продуктах животного происхождения — сливочном масле, яичном желтке, сыре, печени морских животных и рыб, рыбьем жире.

Источниками бета-каротина являются морковь, сладкий перец, зеленый лук, щавель, шпинат, петрушка, плоды шиповника и облепихи. Обычная тепловая обработка мало влияет на содержание витамина в продуктах. Неправильное хранение пищевых жиров, ведущее к их переокислению, сопровождается снижением в них уровня витамина А.

Больные туберкулезом легких, гортани, кишечника, кожных покровов нуждаются в повышенном количестве витамина А для улучшения регенерации эпителия. Потребность взрослого человека в витамине А составляет 1 мкг (3,3 МЕ) ретинола или 6 мкг бета- каротина.

Витамин Е

Основным представителем витаминов группы Е служит альфа- токоферол, обладающий наибольшей биологической активностью среди этих соединений. Витамин Е содержится в зеленых частях растений, особенно в молодых ростках злаков. Большое количество альфа-токоферола присутствует в растительных маслах — подсолнечном, хлопковом, кукурузном, арахисовом, соевом, облепиховом. Некоторое количество его содержится также в мясе, жире, яйцах, молоке. «Потребность в витамине Е взрослого человека составляет 8–10 мг смеси природных токоферолов, причем она возрастает при повышенном потреблении с пищей ПНЖК», — объясняют авторы издания «Справочник по диетологии» (Москва, 1992) М. А. Самсонов, А. А. Покровский.

По их данным, у больных с фиброзно-кавернозными процессами (при высокой температуре и распаде тканей) особенно высока потребность в витамине С. Дефицит антиоксидантов (витаминов С, Е, бета-каротина) способствует активации процессов перекисного окисления липидов и потенцирует дефекты клеточного иммунитета.

Правила применения ВМК

При туберкулезе повышается потребность практически во всех витаминах, что требует дополнения диеты препаратами поливитаминов или витаминно-минеральными комплексами (ВМК) в физиологических дозах. С целью оптимизации диетотерапии, восполнения дефицита витаминов и минеральных веществ, в соответствии с приказом № 395н, в состав среднесуточного набора продуктов на одного больного введены витаминно-минеральные комплексы (при высококалорийной диете — 70–100 % от физиологической нормы).

Исчерпывающую информацию в отношении качества и особенностей закупки витаминно-минеральных комплексов представил Х. Х. Шарафетдинов на прошедшем в мае этого года вебинаре для врачей-диетологов (данные о мероприятии представлены выше): «Используемые в соответствии с приказом МЗ РФ от 21.06.2013 № 395н ВМК должны иметь свидетельство о государственной регистрации с указанием области применения, которая разрешает употреблять их непосредственно при приготовлении готовых блюд и выпечки. Ни в коем случае нельзя использовать ВМК, предназначенные для промышленного производства обогащенных продуктов питания. Пищеблоки больниц не являются и официально не относятся к предприятиям пищевой промышленности, которые имеют совершенно другой официальный статус и к которым государственные органы предъявляют совсем другие требования. При приготовлении готовых блюд диетического лечебного питания пищеблоки не осуществляют технологические процессы, подобные тем, что проводятся на предприятиях пищевой промышленности. Данные об эффективности ВМК, предназначенных для использования в лечебном питании, должны предоставляться при государственной регистрации и могут быть запрошены у производителя или поставщика потребителем (медицинской организацией). Приобретение витаминно-минеральных комплексов рекомендуется производить в соответствии с Приказом Минфина России от 01.07.2013 № 65Н „Об утверждении указаний о порядке применения бюджетной классификации“ по статье 340 „Увеличение стоимости материальных запасов“ с отнесением к разделу „Медикаменты и перевязочные материалы“, утвердив данное решение протоколом Совета по лечебному питанию медицинской организации».

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Когда не хватает минеральных веществ

При обострении туберкулезного процесса может наблюдаться усиленное выведение минеральных солей (кальция, калия, фосфора, хлорида натрия).

Соли кальция оказывают противовоспалительное действие, способствующее рубцеванию очагов в клетках организма, уменьшают аллергические проявления и др. В организм при туберкулезном процессе следует вводить 2–3 г солей кальция в сутки. Лучшему усвоению кальция способствует введение его в оптимальных соотношениях с фосфором (1,5:1 или 2:1) и обеспечение организма достаточным количеством витамина D. Основные источники кальция — молоко и молочные продукты. Содержание кальция в мясе, рыбе, хлебе, крупах и овощах незначительно и не может покрыть потребность человека в кальции при обычном уровне их потребления.

Соли фосфора участвуют в образовании энергии в клетках организма. Потребность в фосфоре составляет 3–6 г/сут. В молоке и молочных продуктах кальций и фосфор находятся в отношениях, наиболее благоприятствующих их усвоению. Большинство продуктов питания богато фосфором, и обычный рацион легко обеспечивает поступление 1200–1500 мг/сут.

Фиксация кальция в тканях ведет к ограничению количества поваренной соли. В утвержденном суточном наборе установлена норма — 6 г поваренной соли на одного пациента в сутки.

При потере крови, поносах, многократной рвоте, обильном потоотделении количество хлорида натрия увеличивают до 15–20 г/сут.

Наличие жидкости в полостях (экссудативный плеврит, транссудат, эмпиема) служит показанием к более резкому ограничению употребления соли (2–4 г/сут), вплоть до бессолевой пищи, что способствует рассасыванию скопившейся жидкости и снижению активности воспалительного процесса. Поскольку интоксикация организма способствует повышению гидрофильности тканей, меняется количество свободной жидкости в диете от обычных 1,5 литра до увеличения (2–2,5 литра) или ограничения (0,8–1 литр).

Хронический туберкулез легких вне фазы обострения включен в число заболеваний, при которых применяют ампелометрию — лечение виноградом.

Дифференцированная тактика

С целью дифференцированного назначения лечебного питания на основании базисной диеты (ВКД) разрабатываются специализированные диеты для больных туберкулезом. Имеет значение состояние организма больного, функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и его способность усвоить предложенное питание.

Так, в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава России от 21.04.2006 № 2029-ВС «Диетическая терапия больных туберкулезом» представлены рекомендации по дифференцированному назначению объема белка, в том числе жиров, углеводов и калорийности, в составе диеты больного туберкулезом. В стадии обострения туберкулезного процесса показано 130–140 г белка, 110– 120 г жиров, 400–500 г углеводов, 3100–3600 ккал, то есть соблюдение диеты ВКД. В стадии затухания рекомендовано перейти на диету ВБД: уменьшить показатели химического состава и энергетической ценности диеты до 110–120 г белка, 80–90 г жиров, 300–350 г углеводов, снизить энергетическую ценность до 2400–2690 ккал.

Одним из основных принципов диетотерапии больных туберкулезом является обеспечение в диете повышенного количества белка, усиленный распад которого наблюдается у этого контингента больных. В период обострения туберкулезного процесса при выраженном распаде тканей, значительных воспалительных явлениях содержание белка в диете повышается до 130–140 г/сут (диета ВКД). При прогрессирующем похудании и недостаточной калорийности питания всегда происходит усиленный распад белка. Введение увеличенного количества полноценного белка, обеспечение достаточной калорийности, правильно подобранный состав помогают добиться азотистого равновесия.

У больных с хроническим туберкулезом, находящихся на постельном и палатном режиме, необходимо вводить в рацион 1,5–2 г белка на 1 кг веса. При адекватном количестве белка снижаются окислительные процессы.

В период затухания процесса при туберкулезе легких, костей, суставов, лимфатических узлов с пищей вводится 110–120 г белка в день (диета ВБД). Обеспечение оптимального качественного состава белка (соотношение незаменимых и заменимых аминокислот) в диете достигается включением в рацион белков как животного, так и растительного происхождения, что повышает их суммарную биологическую ценность.

Специализированные варианты диет

Специализированные диеты разрабатываются на основании норм лечебного питания стандартных диет, утвержденных приказом Минздрава № 395н, и используются (помимо стандартных диет) в многопрофильных и специализированных больницах.

Применение специализированных диет связано с расширением возможности применения дифференцированной диетотерапии при переходе от одного пищевого рациона, который используется в период обострения заболевания, к пищевому рациону в стадию стихания обострения. Это более сложный процесс организации лечебного питания и применяется, как правило, в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь.

В нормативных документах, ведомственных приказах отсутствует система утверждения и описание готовых специализированных диет. Поэтому при решении использовать в медучреждении данный вид диет врач-диетолог самостоятельно разрабатывает их на основании утвержденных норм лечебного питания. В последующем специализированные диеты, так же как и стандартные диеты, утверждаются на Совете по лечебному питанию.

В качестве примера организации системы дифференцированного назначения пищевых рационов и применения стандартизации диетотерапии различных клинико-статистических групп больных ниже приведен опыт работы одного из медицинских учреждений Санкт-Петербурга. Все диеты разработаны на основании норм лечебного питания при соблюдении высококалорийной или высокобелковой диеты. В зависимости от объема белка и уровня калорийности выделено четыре специализированные диеты:

  • Специализированная диета № 1: белки — 70–80 г, калорийность — 1900–2240 ккал (на основании норм лечебного питания ВБД).
  • Специализированная диета № 2: белки — 130–140 г, калорийность — 3100–3500 ккал (на основании норм лечебного питания ВКД).
  • Специализированная диета № 3: белки — 140 г, калорийность 2700–3100 ккал (на основании норм лечебного питания ВКД).
  • Специализированная диета № 4: белки 100–120 г, калорийность 3000 ккал (на основании норм лечебного питания ВБД).

Показанием для назначения одного из четырех вариантов специализированных диет является стадия патологического процесса, выраженность интоксикации и наличие осложнений основного заболевания.

Специализированный рацион № 1

Показания: первые дни тяжелого течения болезни с высокой температурой (более 38,5 °С), резко выраженной интоксикацией, отсутствием аппетита.

Общая характеристика: диета пониженной энергоценности за счет углеводов, белков, в меньшей степени жиров. Повышено содержание витаминов (А, С, группы В), а также кальция (за счет молочных продуктов, салата) и жидкости (при отсутствии противопоказаний). Исключаются трудно перевариваемые, вызывающие брожение в кишечнике и метеоризм продукты.

Кулинарная обработка: пища готовится преимущественно в жидком и хорошо измельченном виде, что способствует щажению органов пищеварения, что не исключает, при необходимости, продукты и блюда, повышающие аппетит: фруктовые и овощные соки, нежирные крепкие бульоны, умеренно соленые закуски (вымоченную сельдь, сыр, ветчину), пряные овощи и пряности. Качественный состав белка корректируется введением СБКС в блюда. Витаминно- минеральная коррекция рациона обеспечивается введением ВМК.

Для утоления жажды (при сильном потоотделении) используют воду с лимоном, разбавленные соки, морсы, отвары шиповника, столовые минеральные воды. Питье лечебно-столовых и лечебных минеральных вод разрешается после согласования с лечащим врачом.

Столовые воды подразделяют на природные минеральные столовые (минерализация от 1 до 2 г/л или меньшая при наличии биологически активных веществ) и природные столовые (минерализация менее 1 г/л), которые используются в качестве столового жаждоутоляющего и освежающего напитка.

Химический состав: белки — 70–80 г (преимущественно животного происхождения); жиры — 70–80 г (сливочное и растительное масло в натуральном виде, в соотношении 1:1); углеводы — 250–300 г. Калорийность — 1900–2240 ккал. Поваренная соль — 6 г. Аскорбиновая кислота — до 300 мг, кальций до 2 г. Свободная жидкость 1,5 литра.

Объем включения специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих 36 г смеси (например, при применении СБКС «Дисо®» «Нутринор» — это 14,4 г белка) в составе суточного набора продуктов.

Режим питания: дробный 6 раз в день малыми порциями, хорошо прожевывая. Температура блюд: горячих — не выше 57–62 °С, холодных — не ниже 15–17 °С. Исключаются холодные и очень горячие напитки и блюда.

В связи с плохим самочувствием и резко сниженным аппетитом следить за полосканием рта и очисткой языка больного перед едой. Перед приемом пищи голову больного приподнять, кормить медленно и после приема пищи обязательно полоскать рот.

По мере улучшения самочувствия следует расширять рацион и переводить больного на стандартную высокобелковую диету (ВБД).

Следует выработать индивидуальный режим питания с регулярным приемом пищи и употреблением основного его количества во время снижения температуры тела.

Специализированный рацион № 2

Назначают больным в период обострения процесса при выраженном распаде тканей, значительных воспалительных явлениях, протекающих с высокой температурой и истощением. В этих случаях обычно наблюдается усиленный распад белка. Применяется как адаптационная диета перед переходом к введению в рацион высокого содержания белка.

Химический состав диеты: белки — 130–140 г, жиры — 100 г, углеводы — 400–500 г, калорийность — 3100–3500 ккал. Ввиду наличия резкой интоксикации, снижения окислительных процессов необходимо введение избыточного количества аскорбиновой кислоты. Остальные витамины рекомендуются в пределах физиологической нормы. Кальция — до 2000 мг/сут. Поваренной соли — 8 г.

Объем включения специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих 42 г смеси (например, при применении СБКС «Дисо®» «Нутринор» это 16,8 г белка) в составе суточного набора продуктов.

Кулинарная обработка: блюда готовятся в отварном, тушеном, запеченном виде. Пища готовится механически щадящая — протертая. Желательно вводить большое количество различных напитков, сырые соки, овощи и фрукты, богатые минеральными солями и витаминами.

Режим питания дробный, через каждые 2–3 часа.

Температура пищи обычная.

Специализированный рацион № 3

Показанием для назначения диеты является развитие у больного снижения общей реактивности, вторичного иммунодефицитного состояния, общей гипостении, субфебрильной температуры на фоне вялого течения болезни.

Химический состав: белки — 140 г, жиры — 100 г, углеводы — 350–400 г (с ограничением легкоусвояемых до 50 г/сут), калорийность 2700–3100 ккал. Содержание аскорбиновой кислоты до 300 мг, витамина В 1 — 5 мг.

Объем включения специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих 42 г смеси (например, при применении СБКС «Дисо®» «Нутринор» это 16,8 г белка) в составе суточного набора продуктов.

Кулинарная обработка обычная.

Режим питания: дробный, 5–6 раз в день.

Температура блюд обычная.

Специализированный рацион № 4 (бессолевая)

Назначают при наклонности к экссудатам и транссудатам. Бессолевая диета уменьшает экссудацию, задержку жидкости в организме, тем самым препятствуя развитию легочно-сердечной недостаточности. Ограничение свободной жидкости в диете способствует щажению сердечно-сосудистой системы.

Кулинарная обработка: диета бессолевая, пищу готовят без добавления поваренной соли. При необходимости больному может быть выдано на руки 3–4 г соли.

Улучшению вкуса бессолевой пищи способствуют кислые овощные и фруктовые соки (например, гранатовый концентрированный сок), уксус, лимонная кислота. Исключаются жареные блюда, копчености, соленья, консервы.

Улучшению аппетита и стимуляции желудочной секреции также способствует включение в рацион овощей, фруктов, ягод.

Химический состав: белки 100– 120 г, жиры 120 г, углеводы — 300– 350 г, калорийность 3000 ккал. Содержание аскорбиновой кислоты до 300 мг, кальция не менее 2 г. Количество жидкости ограничивается до 800–1000 мл.

Объем включения специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих 36 г смеси (например, при применении СБКС «Дисо®» «Нутринор» это 14,4 г белка) в составе суточного набора продуктов.

Режим питания: дробный 6 раз в день.

Температура пищи — обычная.

Больным с выраженными аллергическими проявлениями (аллергическим диатезом, бронхиальной астмой, хронической экземой) может быть назначена гипоаллергенная базисная диета, разработанная в ФГБНУ «НИИ питания». Построена она на основе диеты Рове, с исключением из рациона молока, яиц, злаковых, с ограничением наиболее распространенных аллергенов, простых углеводов (до 300 г/сут), экстрактивных веществ. Принципиально важным при составлении диеты является использование белковых продуктов (например, СБКС «Дисо®» «Нутринор») с малой аллергенной потенцией для адекватной замены непереносимых белков.

Детали дифференцированной тактики

Туберкулез кишечника

При туберкулезе кишечника отмечаются нарушения усвоения пищевых веществ: белков, витаминов, кальция, железа и прочих нутриентов, что приводит к выраженному дефициту их в организме. Дифференцированная тактика назначения лечебного питания при туберкулезе кишечника зависит от его клинических проявлений.

В стадии обострения туберкулезного процесса показано соблюдение диеты ВКД. Вне обострения рекомендовано назначать высокобелковую диету (ВБД), но с исключением острых, жареных, трудноперевариваемых продуктов и блюд, источников грубой клетчатки.

При явлениях брожения (вздутии живота, обилии газов, пенистом кале) уменьшают количество углеводов до 200–250 г/сут, жиров до 70–80 г/сут, исключают сырые овощи и фрукты, цельное молоко, хлеб из муки грубого помола, картофель, очень горячие и холодные блюда. Пищу готовят в жидком, полужидком, протертом виде, сваренную в воде или на пару.

При запорах рекомендуется питание, стимулирующее двигательную функцию кишечника (продукты, богатые пищевыми волокнами, сахарами, хлоридом натрия и др.). Коррекцию биологической ценности белка во всех случаях надо осуществлять посредством смесей белковых композитных сухих.

Почечная недостаточность

При проведении гемодиализа пациент должен находиться на высокобелковой или специализированной бессолевой диете. Если пациент не получает системного гемодиализа, то при нарушении функции почек назначают низкобелковые диеты (НБД), обогащенные смесями белковыми композитными сухими в количестве 18 г продукта в сутки, с постепенным увеличением количества белков, жиров, углеводов, калорийности в соответствии с состоянием функционирования почек и степенью почечной недостаточности.

В настоящее время в России наибольшее применение для нутриционной поддержки больных с почечной недостаточностью имеют специализированные питательные смеси при необходимости проведения энтерального питания. В додиализный период рекомендованы энтеральные смеси с меньшим количеством белка. И наоборот, при проведении диализа, когда возрастают потребности в белке, предпочтительнее питательные смеси с увеличенным количеством белка.

Для врачей-диетологов будет любопытно ознакомиться с недавно вышедшим в свет учебным пособием «Белково-энергетическая недостаточность у пациентов с хронической болезнью почек на диализной терапии» (Москва, 2015). В этой книге рассмотрены подходы к профилактике и лечению белково-энергетической недостаточности с учетом основных механизмов ее развития, а также способы повышения диетарного потребления белка и варианты нутритивной терапии (приобрести издание можно на сайте компании «Аргумент» www.argument-kniga.ru, в разделе «Книги»).

Туберкулез ЛОР- органов

При туберкулезе гортани и носоглотки назначается высококалорийная диета (ВКД) с повышенным количеством ретинола, так как он способствует восстановлению поврежденного эпителия слизистой. Пищу дают протертую жидкую или желеобразную.

Рекомендуются: слизистые или протертые супы, некрепкие застывшие бульоны, жидкие молочные протертые каши, мясные, овощные и фруктовые пюре, яйца всмятку, омлеты, суфле, сметана, сливки, муссы, желе, консервы детского и диетического питания. Обязательны к применению смеси белковые композитные сухие.

Смеси для энтерального питания назначают полимерные. При плохой переносимости — используют олигомерные.

Запрещены очень холодная и горячая пища, острые, маринованные и квашеные изделия, специи, алкогольные напитки.

Туберкулез костей и суставов

При костно-суставном туберкулезе назначается высококалорийная диета (ВКД) с высоким содержанием легкоусвояемых белков, кальция и фосфора за счет молочных продуктов, а также витаминов, в том числе витамина D. При длительном постельном режиме в диету надо включать продукты, способствующие опорожнению кишечника.

В «Справочник по диетологии» (Москва, 2002) В. А. Тутельян и М. А. Самсонов обращают внимание на то, что двигательную функцию (перистальтику) кишок усиливают продукты, богатые сахарами, — сахар, мед, варенье, сиропы; богатые хлоридом натрия — соленая рыба, соленые овощи и пр.; содержащие пищевые волокна — отруби, бобовые, грибы, крупы, сухофрукты, сырые овощи и др.; все газированные напитки, холодные блюда и т. д.

Туберкулез кожи

При туберкулезном поражении кожи ограничивают количество углеводов (до 300–350 г) и хлорида натрия, вплоть до бессолевой пищи. Витамины (ретинол, аскорбиновая кислота, витамин D) вводятся в повышенном количестве.

При осложнении туберкулеза легких легочно-сердечной недостаточностью показана специализированная диета бессолевая с ограничением жидкости (под контролем диуреза) (например, специализированный рацион № 4, описанный выше). Показано обогащение рациона солями калия, проведение разгрузочных дней.

При кровохарканье важно обеспечить организм повышенным количеством витаминов А, С, группы В, К, а также солями кальция, фосфора, железа. При больших кровопотерях количество хлорида натрия не ограничивают (до 20 г/сут и более).

Рекомендуются: сливки, яйца всмятку, жидкая молочная манная каша, охлажденные кисели, прохладное питье.

Гастрит от препаратов

У больных туберкулезом нередко имеют место сопутствующие заболевания органов пищеварения. Хронический гастрит часто возникает в связи с приемом противотуберкулезных препаратов. Поэтому в рацион больных включаются легкоусвояемые продукты и блюда.

Гастриты у таких больных чаще с повышенной секрецией. В таких случаях рекомендуются дробные приемы пищи с обязательным исключением из рациона грубой клетчатки, острых и жареных блюд.

Индивидуальный подход

У большинства больных туберкулезом полностью отсутствует аппетит. В связи с этим желательно удовлетворять пищевые желания больных, помня, что «пусть лучше человек, которому необходимо питание, по желанию съест не совсем идеальное с точки зрения диетологии блюдо, чем упорно отказывается от прописанной ему пищи».

Следует выработать индивидуальный режим питания с регулярным приемом пищи и употреблением основного его количества во время снижения температуры тела.

Для приготовления пищи больным туберкулезом важно использовать исключительно свежие продукты. Предполагается также подача пищи сразу после ее приготовления.

// ПД

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Питание больного человека при медикаментозной терапии

Клиническая практика изобилует ситуациями, когда во взаимоотношении «диета — прием лекарственных препаратов» присутствуют негативные моменты, недоучет которых врачами приводит к просчетам в лечении больных. Наибольшее число врачебных ошибок допускается в результате недостаточной компетентности клиницистов в вопросах особенностей взаимодействия лекарственных препаратов и компонентов пищи на изменение фармакокинетических свойств назначаемых лекарств, что отражается на процессах их всасывания, транспорта, распределения, биотрансформации и выведения.

Клиническая практика изобилует ситуациями, когда во взаимоотношении «диета — прием лекарственных препаратов» присутствуют негативные моменты, недоучет которых врачами приводит к просчетам в лечении больных. Наибольшее число врачебных ошибок допускается в результате недостаточной компетентности клиницистов в вопросах особенностей взаимодействия лекарственных препаратов и компонентов пищи на изменение фармакокинетических свойств назначаемых лекарств, что отражается на процессах их всасывания, транспорта, распределения, биотрансформации и выведения.

Исследованиями показана плохая совместимость антибиотиков тетрациклинового ряда (тетрациклина, биомицина, окситетрациклина и др.), молока и молочных продуктов питания. Ионы кальция, содержащиеся в этих продуктах, сильно снижают активность названных медикаментов за счет их конкурентных взаимоотношений на плацдарме мембранного пищеварения. Аналогичная картина наблюдается при совмещении (даже с интервалом в 10–15 минут) препаратов железа, молочных продуктов, чая, кофе, орехов, пшеничного хлеба и пшенной каши.

Многие лечебные программы «страдают» в условиях гипербелкового рациона питания (более 120–140 г/сут), рекомендуемого некоторыми врачами или самостоятельно назначаемого себе больными в самых различных клинических ситуациях: при ослабленном организме, иммунодефиците, белково-энергетической недостаточности, вялотекущих, особенно инфекционных, заболеваниях и др. В условиях активизации катаболических процессов в организме, функциональной перегрузки печени, почек, систем детоксикации избыточное белковое питание способствует появлению повышенных концентраций белка в крови, лимфе, связывающих определенную часть поступивших в организм лекарственных средств, снижая их терапевтический эффект. Богатая белками пища, как оказалось, далеко не безразлична для большинства сердечных гликозидов, антикоагулянтов, хинидина, блокаторов Н2-гистоминовых рецепторов, кофеина, теофиллина, тетрациклина.

Состав пищи и напитков может также изменять нормальное выведение метаболизированных лекарств через почки. Большие количества соков цитрусовых могут, например, сделать мочу более щелочной, что замедляет выведение противоаритмического препарата хинидина. Избыток хинидина в моче может затем в значительной степени реабсорбироваться почками, удлиняя, таким образом, активное пребывание лекарства в организме.

Имеется достаточно публикаций, свидетельствующих, что антикоагулянты — производные 4-гидроксикумарина (неодикумарин, пелентан, дикумарин), широко использующиеся в медикаментозных программах лечения больных различных клинических профилей, несовместимы с зелеными овощами, содержащими витамин К. Это зеленые листья салата, капусты, шпината, крапивы. Витамин К в определенной мере блокирует фармакодинамику антикоагулянтов, снижая терапевтическую направленность назначаемых лекарственных препаратов. Вместе с тем продукты с повышенным содержанием витамина С (картофель, лук, томаты, сладкий красный перец, черная смородина, земляника, лимоны, апельсины, шиповник) создают наиболее благоприятные условия для реализации фармакологических эффектов данных лекарственных средств и потенцируют их действие.

Терапевтический эффект сульфаниламидов существенно ослабляется или даже полностью теряется, если в рационе присутствуют продукты, богатые фолиевой или бензойной кислотами (печень, почки, куриное яйцо, сыр, шпинат, спаржа, орехи, капуста, фасоль и др.). Фолиевая и бензойная кислоты ухудшают растворимость сульфаниламидов в биологических жидкостях, особенно в моче, и, таким образом, способствуют выпадению их в осадок в виде кристаллов в почках. Приступы почечной колики у пациентов, прежде не страдавших мочекаменной болезнью, но длительно принимавших сульфаниламиды без адекватной диетической поддержки, в клинической практике встречаются достаточно нередко. Для предотвращения «алиментарного» генеза уролитиаза при сульфамидной терапии больным следует назначать щелочное питье (слабо минерализованные минеральные воды, овощные и фруктовые соки, наконец, содовую воду: 1 чайная ложка питьевой соды на 1 литр воды).

Очень важным разделом диетологии следует рассматривать питание при лечении отечного синдрома любого генеза. Патогенетическая основа лечебного питания у рассматриваемых больных кардиологического, нефрологического, гепатологического и иных профилей достаточно изучена и подробно изложена в современной литературе (Барановский А. Ю., 2008; Хорошилов И. Е., Панов П. Б., 2009, и др.).

Диетическая осторожность

Внимание читателей следует обратить на особенности диетического сопровождения различных программ медикаментозного лечения, особенно и в первую очередь применения диуретиков. Прием мочегонных средств группы так называемых натрийуретиков (фуросемида, маннитола, диакарба, гипотиазида и др.) активизирует также и калийурез, обедняя организм калием, создает серьезные предпосылки для гипокалиемии. Рацион питания данных больных, целесообразно ориентированный на решение задач основного заболевания, требует индивидуализации путем включения в диетическую программу продуктов с высоким содержанием минерального макроэлемента — калия (стручков зеленой фасоли, зеленого горошка, шпината, щавеля, картофеля, репчатого лука, моркови, свеклы, урюка, кураги, вишни, персиков, сливы, яблок, сои, гороха, фасоли, чечевицы и др.).

В то же самое время применение препаратов из группы калийсберегающих мочегонных (спиронолактона, триамтерена, амилорида и др.) требует большой диетической осторожности с продуктами, богатыми калием. Монотерапия этими препаратами требует максимального исключения из пищевого рациона большинства из вышеобозначенных продуктов. При комбинированном же лечении больных салуретиками и калийуретиками индивидуальную диету следует строить с учетом назначения суточных доз рассматриваемых препаратов, гибко превентивно реагируя на возможность возникновения гипер- или гипокалиемии.

Современная фармакотерапия многих заболеваний, к сожалению, нередко может создавать реальные условия и предпосылки для нарушений различного вида обмена веществ в организме. Наиболее ярким примером обозначенных осложнений лекарственного лечения больных, например, при воспалительных заболеваниях аутоиммунного генеза (болезни суставов, воспалительные заболевания кишечника, поражения кожи и др.) могут служить глюкокортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты. Системные стероидные гормоны даже при невысоких суточных дозах, но при длительном применении способны вызвать существенные изменения водно-электролитного, белкового, углеводного и жирового обмена. Для предупреждения возможных осложнений рацион питания следует насытить продуктами, богатыми белком (творогом, печенью, нежирными сортами мяса, рыбой и др.), солями калия (курагой, изюмом, тыквой, яблоками и др.), солями кальция (молочными продуктами), витаминизированными продуктами, в том числе соками.

Вместе с тем при терапии системными глюкокортикостероидами и нестероидными противовоспалительными препаратами важно (патогенетически значимо), наоборот, в рационе питания в период обострения основного заболевания снизить содержание энергетически емких продуктов: легкоусвояемых углеводов (сахара, конфет, шоколада, сладких кондитерских изделий и т. п.) и жиров. Уменьшение в диетических программах продуктов, богатых солями натрия, щавелевой кислотой (щавеля, петрушки, шпината, инжира и др.), эфирными маслами (лука, редиса, чеснока, петрушки и др.), продуктов, стимулирующих аппетит и активизирующих желудочную секрецию (редьки, сельдерея, ревеня, цитрусовых, чая, какао, кофе и др.), направлено на усиление резистентности слизистой оболочки желудка и блокирование ульцерогенного действия глюкокортикостероидов. В этот же период лечения больные требуют снижения содержания в диете продуктов, обладающих аллергизирующими свойствами. К ним могут относиться, помимо цитрусовых, земляника, орехи, цельное молоко, некоторые другие продукты. Что же касается продуктов, богатых дубильными и противовоспалительными веществами (черники, айвы, кизила, хурмы и некоторых др.), то их введение в пищевые рационы целесообразно для усиления гастропротективной активности желудка при терапии системными стероидами и нестероидными противовоспалительными препаратами.

Питание онкобольных

Диетотерапии онкологических больных в пред- и послеоперационном периодах течения опухолевого заболевания посвящены специальные работы (Milner J. A. et al., 2003; Barlow R. C. et al., 2007, и др.). Однако вопросы нутриционной поддержки организма при химиотерапевтическом и лучевом лечении больных требуют некоторых уточнений и конкретизации.

Во-первых, применение противоопухолевых препаратов и лучевой терапии приводит к заметным структурно-функциональным изменениям слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, особенно тонкой кишки. У больных возникает мальабсорбция с развитием прогрессирующей белково- энергетической недостаточности, явлениями витаминно-минерального дефицита, требующими различной степени интенсивности нутриционной поддержки. Энергетические потребности больных со злокачественными образованиями могут составлять от 35 до 55 ккал/кг/сут. В зависимости от клинической ситуации суточная потребность в белке колеблется от 1,2 до 2 г/кг массы тела. Больные требуют активного дополнительного обеспечения витаминными препаратами и минеральными комплексами из расчета + 25–50 % по отношению к физиологической норме.

Вместе с тем следует учитывать возрастающую активность в период противоопухолевого лечения перекисного окисления липидов и, соответственно, подавление функциональной состоятельности антиоксидантных систем организма, повышение патогенетического влияния гипоксии. В этой связи больным показаны продукты с высокими антиоксидантными свойствами: овощи (капуста, артишоки, шпинат, брюссельская капуста, свекла, красный перец и др.), блюда из различных круп (гречневой, просо, пшена, ячневой и др.), при хорошей индивидуальной переносимости бобовые (фасоль красная, фасоль пятнистая, бобы черные и бобы соевые, чечевица, горох), орехи (пеканы, фундук, грецкий орех, лесной орех, фисташки, миндаль), фрукты (чернослив, изюм, слива, апельсины, виноград красный, вишня), ягоды (черная смородина, малина, калина, черника, шиповник, ежевика, земляника, клюква). Высокой антиоксидантной активностью (300–1200 ЕД в 100 мл) обладают напитки, рекомендуемые онкологическим больным в период проведения им противоопухолевой терапии: сок свежих ягод черной смородины, черники, клюквы, калины, сок свеклы, отвар шиповника, какао, красное сухое вино. Для улучшения вкусовых качеств диетических блюд в этот период лечения больных следует использовать различные специи с максимально высокой антиоксидантной активностью (10 000–42 000 ЕД на 100 г): гвоздику, корицу молотую, лист душицы, куркуму, петрушку сушеную.

Противоопухолевая и лучевая терапия должны сопровождаться лечебным питанием, усиленным продуктами, обладающими свойствами активизировать гемопоэз. К ним относятся печень, рыба, икра, морковь, укроп, гранаты, черная смородина, клубника. Народная медицина рекомендует смесь меда, сока алоэ и кагора в равных частях.

А вот употребление копченостей при лечении аминазином, антипирином (вторичными и третичными аминами), адебитом, силубином, глибутидом, тетрациклинами категорически запрещено, ибо не исключена возможность образования в организме канцерогенных нитрозаминов (Dermindt P. et al., 2005).

Чем не следует запивать лекарства

Изменение всасывания лекарственных веществ может происходить при взаимодействии с элементами пищи, в результате чего эффект препаратов может либо ослабляться, либо усиливаться.

Например, многие пациенты запивают лекарственные препараты молочными продуктами. При этом следует знать, что в молоке содержится казеиноген, который под влиянием желудочного сока превращается в казеинат кальция. Последний контактирует с некоторыми лекарственными веществами, в частности с антибиотиками, мочегонными препаратами, антикоагулянтами, рядом психотропных средств, возможно, с другими препаратами (Молодоженя П. У., 2002): образующиеся при этом прочные комплексы приводят к 20–80%-му снижению всасываемости многих лекарственных средств и, как следствие, к изменению их фармакодинамики.

Иногда всасывание, например, антибиотиков подавляется настолько, что, несмотря на прием терапевтической дозы, в крови пациента создаются субтерапевтические концентрации, не обеспечивающие желаемого эффекта. Аналогичные особенности были отмечены у больных, длительно принимающих непрямые антикоагулянты (Swenson T. A. R, 1997) и даже антиангинальные препараты (Pollen H. et al., 2000). Таким образом, следует не рекомендовать больным запивать молоком большинство лекарственных препаратов. Исследования в данном направлении продолжаются.

Особенности приема медикаментов

Всасывание лекарственных веществ из ЖКТ может нарушаться при одновременном назначении лекарств и некоторых пищевых продуктов, способных:

  • химически взаимодействовать друг с другом;
  • изменять рН среды в желудке и/или кишечнике;
  • влиять на секреторную деятельность пищеварительных желез;
  • активизировать или уменьшать билиарную динамику;
  • вызывать кишечный дисбиоз и т. п.

Известен факт, что кислые фруктовые и овощные соки, богатые органическими кислотами, могут снизить и даже нейтрализовать фармакологические эффекты целого ряда лекарственных препаратов. В первую очередь это касается антибиотиков, таких как эритромицин, ампициллин, циклосерин и некоторые другие, гастро- и энтеропротекторов (энтеросана, сайтотека, де-нола, вентрамина и др.), антисекреторных средств, в том числе последних поколений (эзомепразола, рабепразола, пантопразола и др.), многих пероральных противоопухолевых препаратов (Simpson W. P. et al., 2009), ряда стимуляторов гемопоэза, включая железосодержащие препараты (тотема, сорбифер, мальтофер и др.).

Отмечена способность пищевых продуктов с низким (кислым) рН замедлять всасывание ряда лекарственных средств, например некоторых нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофена, мелоксикама, вольтарена), ряда мочегонных препаратов из группы салуретиков (фуросемида, буфенокса, клопамида), некоторых антигипертензивных препаратов (резерпина, раунатина, октадина). И наоборот, рацион питания с высоким содержанием кислых фруктов и овощей, соков способен усилить действие барбитуратов, противорвотных средств (бромоприда, домперидона), нитрофуранов. В этой связи следует обратить внимание, что сок грейпфрута при приеме снотворных средств может существенно усилить фармакологическое действие данного лекарственного препарата и даже вызвать лекарственное отравление (Bettomen G. T., 1997).

Медикаментозное изменение кислотной продукции желудка и рН желудочного сока в значительной степени предопределяет нарушение режима всасывания лекарственных средств. Так, совместное назначение с антацидами ряда препаратов (непрямых антикоагулянтов, ацетилсалициловой кислоты, барбитуратов) приводит к увеличению ионизации кислых веществ, что сопровождается снижением их растворимости в липидах; это уменьшает скорость и полноту всасывания лекарств в кишечнике, поскольку в нем хорошо всасываются именно жирорастворимые соединения. Бикарбонат натрия, изменяя рН желудочного сока, угнетает всасывание тетрациклинов, некоторых мочегонных средств, нитрофуранов. Таким же образом действуют и ингибиторы желудочной секреции. Например, под влиянием рабепразола, эзомепразола отмечается высокая степень подавления секреции соляной кислоты, в результате чего снижается абсорбция ампициллина, триметоприма, сульфаметоксазола, многих других препаратов.

Совместный с пищей прием многих лекарственных препаратов может приводить к усилению их лечебного действия за счет пролонгирования контакта лекарства со слизистой оболочкой желудка и кишечника, потенцирования их фармакокинетических свойств, предотвращения резких колебаний рН среды и др. Список этих лекарственных препаратов весьма велик, об этих их особенностях можно узнать в инструкциях, прилагаемых к каждому лекарственному препарату, в специальной литературе.

Например, β-адреноблокаторы (анаприлин, пиндолол, атенолол, лабеталол и др.), некоторые антигипоксанты (α-липоевая кислота, гипоксен, эхинохром-А и др.), включая витамины-антиоксиданты (С, А, Е), минералы-антиоксиданты (селен, цинк, барий и др. в составе витаминно-минеральных комплексов), требуют приема внутрь только во время еды, обеспечивая при этом не только полноту фармакологического эффекта, но и более длительное действие препарата.

Антибиотики и питание

Развивая рассматриваемую тему, следует отметить, что абсорбция лекарственного вещества может значительно подавляться в результате взаимодействия с различными катионами, что приводит к образованию нерастворимого продукта. Это в полной мере относится к таким катионам, как Сa++, Fe++, Al+++, Mg++. Так, тетрациклины, макролиды, полимексины способны образовывать комплексы с ионами двух- и трехвалентных металлов, в результате чего абсорбция антибиотиков заметно снижается. Поэтому больным, принимающим тетрациклин, рондомицин, доксициклин, эритромицин, олеандомицин, кларитромицин, полимиксин М и др. антибиотики обозначенных фармакологических групп, на время лечения не следует употреблять большое количество пищевых продуктов, богатых железом (мясных субпродуктов, крупы гречневой, фасоли, гороха, шоколада и др.), магнием (отрубей пшеничных, морской капусты, овсяной крупы, урюка, чернослива, пшена и др.), запивать лекарственные препараты молоком, которое изобилует ионами кальция. Более того, следует иметь в виду, что нельзя применять одновременно перечисленные группы антибиотиков и препараты сульфата железа, так же как не следует сочетать эти антибиотики с антацидными производными алюминия, кальция и магния.

Причины нарушения всасывания

Негативные для фармакотерапии нарушения абсорбции могут быть вызваны пищевыми волокнами, которые связывают некоторые лекарственные препараты и замедляют или предотвращают их поступление в кровь. Волокна углеводов (особенно пектин), вероятно, замедляют абсорбцию обычного анальгетика ацетаминофена (парацетамола и др.), некоторых нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенака, лорноксикама и др.). Таким же образом волокна отрубей в цельнозерновой пище могут замедлить абсорбцию сердечного препарата дигоксина из кишечника в кровь.

Абсорбция в тонкой кишке некоторых лекарственных средств может быть активизирована рядом веществ в пище. Так, например, противогрибковый препарат грисеофулвин лучше абсорбируется тогда, когда в пищеварительной системе присутствует жир. Пропранолол (индерал), обычно применяемый для лечения артериальной гипертензии и нарушений сердечного ритма, более эффективно абсорбируется вместе с пищей, содержащей большие количества белка.

Всасывание лекарственных препаратов из желудочно-кишечного тракта может нарушаться при избыточном употреблении в пищу продуктов, способных существенно активизировать перистальтику кишечника (например, при борьбе с запорами пищевыми прокинетиками — черносливом, вареной морковью и свеклой, яблоками сырыми, сухофруктами и др.) и тем самым ускорять продвижение препарата по кишечнику, ухудшая его абсорбцию. Напротив, фармакокинетические свойства препаратов могут значительно ухудшаться при употреблении в пищу продуктов, существенно угнетающих моторно-эвакуаторную функцию желудка и/или кишечника. Например, при долгом нахождении в желудке средства против паркинсонизма — леводопы, ряда антиангинальных средств (например, пролонгированных нитропрепаратов), большинства нестероидных противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов непрямого действия (варфарина, финилина и др.), значительного числа ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприла, каптоприла и др.), антигипертензивных препаратов (метилдофы, клофелина, раунатина и др.) значительная доля принятой дозы препарата подвергается метаболизму, в результате чего в кишечник попадает меньшее количество лекарственного средства, что приводит к снижению фармакологического эффекта. Это возникает нередко при употреблении в пищу больших количеств жирных продуктов, особенно животного происхождения. В то же время плохо растворимые вещества, такие как, например, дигоксин, за счет более длительного нахождения в кишечнике при вялой перистальтике, связанной с неадекватным питанием (избытком рафинированных продуктов, дефицитом пищевых волокон и др.), будут подвергаться более полному всасыванию, иметь длительный и избыточный терапевтический эффект.

Как не понизить эффект фармакотерапии

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

При лечении ряда заболеваний употребление в пищу некоторых продуктов, богатых так называемыми пищевыми антагонистами лекарственных средств, может существенно снизить ожидаемые эффекты фармакотерапии. Так, например, при болезни Паркинсона витамин В6 (пиридоксин) блокирует терапевтические действия некоторых средств лечения заболевания (леводопа, амантадина и др.), поэтому продукты, богатые пиридоксином, во время лечения должны быть ограничены (печень, фасоль, соя и др.).

Обратную клиническую ситуацию взаимодействия лекарственных препаратов и некоторых пищевых продуктов можно наблюдать при рыбной диете у больных, принимающих антиагреганты и другие активаторы фибринолиза. Известно, что омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (линоленовая, α-линоленовая, эйкозопентаеновая, декозагексоеновая) повышают физиологическую активность фибринолитических процессов в организме. При этом следует напомнить, что фибринолиз есть процесс растворения сгустков крови, включающий расщепление нерастворимого белка фибрина под действием фермента плазмина. Последний присутствует в плазме крови в виде пассивного предшественника (плазминогена), который активируется одновременно с процессом свертывания крови. Обычно между процессом свертывания крови и фибринолизом в организме поддерживается равновесие; аномальное увеличение фибринолиза может вызвать у человека обширное кровотечение. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты активизируют образование плазминогена, сдвигая физиологическое равновесие свертывающей и противосвертывающей систем в сторону фибринолиза. На высоте фибринолитической терапии при избыточном поступлении в организм больных с пищей омега-3 полиненасыщенных жирных кислот может развиться геморрагический синдром как осложнение лекарственной терапии.

В этой связи важно напомнить, что наиболее высокое содержание линоленовой, α-линоленовой, эйкозопентаеновой и декозагексоеновой полиненасыщенных жирных кислот — в жирной морской рыбе и рыбопродуктах, в некоторых растительных маслах (соевом, рапсовом, конопляном, из грецких орехов). Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты обладают высокой усвояемостью в желудочно-кишечном тракте. Поэтому у больных, получающих фибринолитическую терапию при заболеваниях свертывающей системы крови, важно не допускать в рационе питания избыточных количеств продуктов из рыбы жирных и полужирных сортов (лосося, макрели, сельди, сардин, форели, тунца и др.). Важно знать, что наибольшее содержание омега-3 полиненасыщенных жирных кислот обнаруживается в свежей, а не замороженной рыбе, а также пойманной в диких условиях, а не выращенной на рыбной ферме, поскольку на содержание в рыбе жиров омега-3 влияет вид ее питания, а на рыбных фермах рыба питается в основном мукой и комбикормом, а не планктоном. Высокое содержание омега-3 полиненасыщенных жирных кислот обнаружено также в морепродуктах и рыбьей икре.

Таким образом, подводя некоторый итог рассмотрению вопросов о влиянии компонентов пищи на фармакологические особенности лекарственных веществ, следует отметить, что в настоящее время, как показывает клиническая практика, особенно важна глубокая информированность специалистов различных профилей, в первую очередь диетологов, о взаимодействии пищевых продуктов и лекарственных препаратов. Это обосновано в первую очередь тем, что в арсенале врачей ежегодно появляется большое число лекарственных средств новых химических структур, в том числе синтезированных с использованием биоинженерных технологий, лечебная эффективность которых зависит не только от многих патофизиологических особенностей организма больного человека, но и от целого ряда внешних факторов, включая нутриционный.

Клиническая практика показывает при этом, что назначение перорально применяемых лекарственных средств должно быть приурочено к режиму питания. Фармакокинетические и фармакодинамические свойства, а соответственно, терапевтическая эффективность большинства лекарств зависит от времени их перорального приема относительно времени приема пищи. Разумеется, многие лекарственные средства не имеют еще четкого временного регламента применения, увязанного с ритмикой питания больного. Требуются в этом аспекте широкие научные исследования, посвященные изучению зависимости назначения лекарственных средств от режима питания пациента для оптимизации терапии и получения максимального лечебного эффекта. Однако уже к сегодняшнему дню имеется достаточно сведений о влиянии времени приема пищи и ее состава на скорость опорожнения желудка, кишечника, что, в свою очередь, влияет на абсорбцию (см. табл. 1).

Таблица 1. Рекомендуемое время приема лекарств относительно приема пищи (по B. Mehl, 1996, с изменениями)

  • Антибиотики: большинство препаратов группы пенициллинов, все тетрациклины (за исключением доксициклина), эритромицин, клиндамицин (клеоцин), линкомицин (линкоцин) и сульфаниламиды (такие как гантризин, гантанол).
  • Препараты, подавляющие аппетит: фенметразин (прелудин, седафамем).
  • Сердечно-сосудистые препараты: дипиридамол (персантин, курантил).
  • Хелатообразующие комплексы: D-пеницилламин (купренил, артамин, берациллин, купримин, депамин, β-меркаптовалин, депен).
  • Слабительные (секретолитики): бисакодил (дулколакс), гутталакс, фенолфталеин.
  • Антихолинергические препараты: пропантелина бромид (про-бантин), атропин, белладонна, беллоид, белласпон, беллатаминал.
  • Антибактериальные препараты: метронидазол (флагил, метроксан, эфлоран), фурадонин (нитрофурантоин, макродантин, фурадантин), фуразолидон, фурагин, налидиксовая кислота (неграм, невиграмон).
  • Противотуберкулезные препараты: изониазид, параминосаллициловая кислота (ПАСК).
  • Препараты 5-аминосалициловой кислоты: сульфасалазин.
  • Противосудорожные препараты: фенитоин (дилантин, эпанутин), примидон (мизолин), фенобарбитал.
  • Противодиабетические препараты: хлорпропамид.
  • Препараты против подагры: аллопуринол (милурит, зилорик), сульфинпиразон (антуран), бензбромарон (хипурик, нормурат).
  • Противовоспалительные препараты: аспирин, индометацин, бутадион и другие нестероидные противовоспалительные препараты.
  • Нейролептики: все фенотиазины, галоперидол.
  • Диуретики: все тиазидовые производные (гипотиазид, хлорталидон), триамтерен (триампур), диакарб (диамокс).
  • Препараты, принимаемые при болезни Паркинсона: проциклидин (кемадрин), тригексифенидил (артан), леводапа (синимет).
  • Лекарственные препараты разных фарм. групп: все содержащие салициловую кислоту болеутоляющие средства, никотиновая кислота, аминофиллин (эуфиллин), препараты калия, железа, резерпин (раузедил, серпазил) и его соединения (адельфан, трирезид), слабительные, формирующие объем (агар-агар, метилцеллюлоза, семя льна, семена флеаворта, пшеничные отруби, стеркулия).
  • Препараты против подагры: аллопуринол (зилоприм), сульфинпиразон (антуран), пробеницид (этамид), сульфонамиды (клопамид, хлорталидон, индапамид), зидовудин (тимазид, ретровир).
  • Препараты, понижающие содержание холестерина: холестирамин (квестран).
  • Слабительные: средства, формирующие объем (агар-агар, метилцеллюлоза, семя льна, семена флеаворта, пшеничные отруби, стеркулия, препараты псиллиума — метамуцил, эффер-псиллиум и др.).

Пищевые дефициты, связанные с лекарственной терапией

Фармакотерапия у больных пожилого, и тем более старческого, возраста сопряжена с возможностью развития пищевых дефицитов. Некоторые лекарства непосредственно способствуют пищевым дефицитам. Механизмы этих процессов многочисленны. Вот основные из них:

  • медикаментозное подавление секреторной деятельности органов пищеварения, нарушающее пищеварительный конвейер преимущественно за счет угнетения полостного этапа пищеварения;
  • лекарственное блокирование усвоения пищевых веществ в энтеральной сфере;
  • фармакологическая активизация некоторых видов обмена, требующая повышенных пластических и энергетических нутриционных субстратов, но не обеспеченная дополнительной диетической поставкой питательных веществ;
  • осложнения лекарственной терапии, сопровождающейся медикаментозным нарушением функций органов пищеварения, повреждением тканевых структур желудочно-кишечного тракта с потерей биологических жидкостей, клеточных структур, питательных веществ.

Проведение комплекса лечебных мероприятий, связанных с гастродуоденальной патологией, предполагает назначение антисекреторных средств (ингибиторов протонного насоса, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов и др.), антацидов (фосфалюгеля, альмагеля, маалокса, гастала и др.), гастропротекторов и адсорбентов (смекты, де-нола, сукральфата, энтеросана и др.), препаратов ряда других групп. Обозначенная терапия не только существенно супрессирует кислотообразование в желудке, а соответственно, и секрецию поджелудочной железы, но и угнетает продукцию желудочных ферментов. В условиях обозначенной терапии заметно падает переваривающая способность желудка, нарушается тонкокишечное пищеварение, изменяется кишечный микробиоценоз. В конечном итоге страдают все этапы пищеварительного конвейера, не обеспечивая метаболические потребности организма в пластических и энергетических веществах. Наиболее ярко и рано, в зависимости от степени напряженности фармакотерапии, могут возникнуть клинические признаки дефицита белков, электролитов, витаминов. При интенсивной антисекреторной терапии, использующей у пожилых людей рабепразол (париет) или эзомепразол (нексиум) в сочетании с одним из антацидов, как правило, развиваются признаки мальабсорбции: понос (или неоформленный стул), энтеральная недостаточность (полифекалия, креаторея и др.), белковая недостаточность.

Белковая недостаточность при мальабсорбции обусловлена: нарушением усвоения в тонкой кишке аминокислот и по этой причине нарушением синтеза альбуминов в печени, выходом белков из интерстициального пространства через энтероцит в просвет кишечника. Диагностические критерии энтеропатии с потерей белка: гипопротеинемия, гипогаммаглобулинемия, гипоальбуминемические отеки, снижение концентрации в сыворотке крови фибриногена, α1-антитрипсина.

Известно, что некоторые лекарственные препараты обладают способностью существенно угнетать (вплоть до полного блокирования) всасывание энтероцитами ряда питательных веществ, что необходимо учитывать при разработке программы лечения пожилых людей. Так, доказано, что длительное применение большинства невссывающихся антацидов, структурную основу которых составляют соли алюминия, может неблагоприятно влиять на всасывание фолиевой кислоты и кальция, вызывая в короткое время их дефицит в организме. Насколько опасна гипокальциемия для пожилого человека, особенно женщины, возникновением или прогрессированием остеопороза, каждому врачу ясно.

Некоторые слабительные (вазелиновое масло, касторовое масло, глицерин, пятиатомные спирты — сорбит, ксилит) могут влиять на всасывание многих, особенно жирорастворимых, витаминов (D, A, K, E), способствовать ухудшению усвоения многих минеральных веществ, особенно Ca, Mg, Fe, P, K и некоторых других. Поэтому длительное применение обозначенных слабительных, особенно пожилым людям, не показано, а в диетотерапии на период соответствующего лечения следует предусмотреть повышенные количества витаминов и минеральных веществ.

Лекарства, используемые для различных фармакологических целей, могут иметь способность активизировать потерю организмом важных для метаболизма веществ. Салуретики, как известно, относятся к калийуретикам, без нутриционной коррекции быстро вызывающим гипокалиемию с соответствующими нарушениями сердечной деятельности вплоть до тяжелой аритмии и остановки сердца. Некоторые слабительные препараты (гутталакс, дульколакс, совтавак, слабитилен и др.), например, ведут к истощению в организме калия, хлора, ряда микроэлементов (фтора, меди, цинка и др.). Более того, при их применении обнаружились потери с калом белка, способные вызвать гипопротеинемию и клинически заметную белковую недостаточность (Fogg P. et al., 2005).

Некоторые исследователи, прежде всего американские авторы (Scott P. R. at al., 2008; Kertzner B. at al., 2003, и др.), высказывают мнение о прямой этиологической связи длительного приема любых лекарственных препаратов лицами пожилого и старческого возраста и развития у данных пациентов различных пищевых дефицитов. В качестве обоснования своего предположения авторами проведено исследование, включавшее 348 человек в возрасте от 65 до 93 лет с различными соматическими заболеваниями, находившихся в одинаковых бытовых условиях и условиях питания. В процессе исследования было установлено, что у 42 % пожилых людей на фоне лечения развились признаки дефицита витамина В1, у 24 % — витамина В6 и у 17 % — витамина В2. В другом, близком по дизайну исследовании с участием пожилых людей авторами было показано, что почти у половины всех обследованных субъектов развился лабораторно верифицированный дефицит витамина С, фолиевой кислоты и витамина А. Авторы делают осторожные заключения о возможном негативном влиянии длительной лекарственной терапии у пожилых людей на все существующие этапы пищеварительного конвейера с развитием нутриционных дефицитов. Исследования в данном направлении должны быть продолжены, однако даже на основании полученных данных можно говорить о необходимости нутриционного мониторинга пожилых пациентов, получающих комплексную, особенно объемную, фармакотерапию. Данный подход позволит при необходимости своевременно проводить корригирующие диетологические мероприятия.

Проведение фармакотерапии при ряде заболеваний сопряжено с активацией некоторых видов обмена веществ, связанных с реакцией организма больного человека на метаболическое обеспечение лекарственных эффектов терапевтических средств. Интенсификация некоторых видов обмена веществ под воздействием ряда лекарственных препаратов, требующая повышенных пластических и энергетических нутриционных субстратов, но не обеспеченная дополнительной диетической поставкой питательных веществ, способна в достаточно короткие сроки вызвать в организме больного не только нарушения функционального характера, но и морфологические изменения. Так, например, проведение заместительной гормональной терапии после операций на женской и мужской половой сфере, использование нестероидных противовоспалительных препаратов и тем более глюкокортикостероидов при ревматических заболеваниях, назначение химиотерапевтических средств после онкологических операций сопровождаются интенсификацией белкового, витаминного, минерального обменов. Возросшие потребности организма в дополнительных объемах нутриентов должны быть диетически обеспечены. Лечебное питание больных следует систематически пересматривать в динамике лечебного процесса с учетом особенностей комплексной терапии, фармакодинамических характеристик применяющихся лекарственных препаратов, их доз, вида поступления в организм пациента и т. п.

Медикаментозно зависимые потери жидкости, минеральных веществ в организме пожилого человека нередко наблюдаются при бесконтрольном применении больными осмотических слабительных, особенно солевых слабительных (сульфата и гидроксида магния, фосфата и сульфата натрия, карловарской соли, соли барбары и др.). Солевые слабительные не применяют при хронических запорах, но быстрый и их ощутимый положительный лечебный эффект, безрецептурная продажа дает некоторым больным основание пользоваться этими препаратами на протяжении длительного времени. Помимо прямого влияния на нарушение водно-электролитного баланса организма солевые слабительные способствуют снижению продукции пищеварительных ферментов, вызывая лекарственную энтеропатию с явлениями мальабсорбции, клинической манифестацией белкового, витаминного, минерального дефицита.

В заключение следует еще раз обратить внимание, что в руках опытного врача имеется немало диетических возможностей изменить терапевтические действия лекарственных препаратов, как в положительную, так и в отрицательную сторону. В таблицах 2, 3 и 4 перечислены наиболее частые взаимодействия между лекарственными препаратами и пищей, способные повлиять на терапевтическую эффективность фармакотерапии.

Таблица 2. Пищевые продукты и лекарства, которые нельзя смешивать (Moon P. W. T. et al, 2001). Часть 1

Группы лекарственных препаратов Пищевые вещества Действия (обозначения: ↑ — повышается, усиливается; ↓ — снижается, ослабляется.)
Антигипертензивная терапия
Тиазидовые диуретики (гипотиазид, циклометиазид, хлорталидон, оксодолин) Моносодиум глютамат* (MGS): пищевая добавка Е621 ↑ токсико-аллергические (MGS) эффекты: чувство сдавливания в груди, покраснение лица
«Петлевые диуретики (фуросемид) Низкокалиевая диета ↑ риск возникновения дефицита калия ↑ эффект лекарства
Гидралазин (апрессин, депрессан, аппресолин) При приеме с пищей. Диета с низким содержанием витамина В6 ↑ риск возникновения дефицита витамина В6
Калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен, амилорид, альдактон, верошпирон и др.) При приеме с пищей Высококалиевая диета ↑ эффект лекарства ↑ риск возникновения избытка калия
Бета-блокаторы (индерал, обзидан, анаприлин и др.) При приеме с пищей ↑ эффект лекарства
Сердечные препараты
Сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин, целанид) Низкокалиевая диета ↑ риск возникновения дефицита калия
Хинидиновые препараты (хинидин-дурулес, хинипэк, кинилентин) Высокощелочная диета (молоко, фрукты, овощи) ↑ риск лекарственной интоксикации
Противовоспалительные средства
Салицилаты (аспирин, плидол 100, ацетилсалицилбене), нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, бутадион, диклофенак и др.) При приеме натощак ↑ риск возникновения НПВП- гастропатии, эрозивно-язвенных гастродуоденальных повреждений
Диета с низким содержанием фолиевой кислоты ↑ риск возникновения дефицита фолиевой кислоты
Диета с низким содержанием витамина С ↑ риск возникновения дефицита витамина С
Препараты, влияющие на свертывание крови
Антикоагулянты непрямого действия (варфарин, фенилин, неодикумарин и др.) Пищевые жиры, содержащие силиконовые добавки ↓ эффекты лекарств
Пища, богатая по содержанию витамином К (зеленолиственные овощи, печень и т. д.) ↑ риск образования сгустка
Пища, богатая по содержанию витамином Е (проросшая пшеница, растительное масло, орехи) ↓ эффекты лекарств и внутреннее кровотечение
Противосудорожные препараты
Дифенин, клоназепам Диета с низким содержанием фолиевой кислоты и витаминов группы В ↑ риск возникновения дефицита фолиевой кислоты, анемии, онемения и покалывания в конечностях
Фенобарбитал То же, что указано выше. Дефицит белка в диете. ↑ пролонгирование действия лекарства
Средства лечения бронхоспазма
Теофиллин и содержащие его препараты (теофедрин Н, теопэк, тео-Астхалин, теодур и др.) Диета с высоким содержанием белка, с низким содержанием углеводов ↓ эффект лекарств
Богатые по содержанию кофеина напитки, шоколад ↑ эффект лекарств и риск возникновения токсичности

* Во многих продуктах присутствует пищевая добавка моносодиум глютамат, иногда обозначаемый как MSG E621. Сам по себе этот ингредиент не имеет цвета и запаха, но он усиливает естественные ароматы продукта, продлевает его срок годности и маскирует первые признаки гниения. По утверждению диетологов США, моносодиум глютамат является вредным для здоровья.

Таблица 3. Пищевые продукты и лекарства, которые нельзя смешивать (Moon P. W. T. et al, 2001). Часть 2

Группы лекарственных препаратов Пищевые вещества Действия (обозначения: ↑ — повышается, усиливается; ↓ — снижается, ослабляется.)
Противоинфекционные препараты
Пенициллиновые антибиотики (ампициллин, оксациллин, амоксициллин, бензилпенициллин и др.) При приеме во время еды ↓ абсорбция лекарств
Макролиды (эритромицин, спирамицин, кларитромицин, азитромицин и др.) При приеме на голодный желудок ↑ риск возникновения абдоминальных спазмов
Сульфаниламидные препараты (ко-тримоксазол, сульфатон, лидаприм и др.) Диета с низким содержанием фолиевой кислоты ↑ риск возникновения дефицита фолиевой кислоты
Аминогликозиды (неомицин, мономицин, канамицин, гентамицин и др.) Диета с низким содержанием В12, например при строгом вегетарианстве ↑ риск возникновения дефицита витамина В12
Квинолоны (бейтрин, гатифлоксацин, гатиспан и др.) Кофеин ↑ эффекты кофеина
Железо ↓ эффекты лекарств
Антациды ↓ эффекты лекарств
Диета с низким содержанием витамина А ↑ риск возникновения дефицита витамина А
Диета с низким содержанием кальция ↑ риск возникновения дефицита кальция
Диета с низким содержанием железа ↑ риск возникновения дефицита железа
Тетрациклины (тетрациклин, рондамицин, доксициклин, рондамицин, акромицин, террамицин, вибрамицин) При приеме с молоком и молочными продуктами ↓ абсорбция лекарств
Диета с низким содержанием витамина С ↑ риск возникновения дефицита витамина С
Противовирусные препараты группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (зидовудин, ламивудин, ставудин и др.) Жирная пища ↓ абсорбция лекарств
Нитрофурановые производные (фурадонин, фуразолидон и др.) При приеме во время еды ↑ эффекты лекарств
Диета с низким содержанием белка, молоко и молочные продукты, продукты, приводящие к ощелачиванию мочи ↓ эффекты лекарств
Строгая вегетарианская диета и диета с низким содержанием витаминов группы В ↑ онемение и покалывание конечностей ↑ риск возникновения нервных расстройств

Влияние компонентов пищи на токсичность лекарств

Изредка некоторые компоненты пищи могут выступать в роли синергистов лекарственных препаратов, существенно повышая разовую и суммарную дозу назначенного средства фармакотерапии, вызывая его токсичность. Возможно, одно из наиболее ярких и опасных взаимодействий между пищей и лекарствами включает, с одной стороны, класс антидепрессантов, известных как ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), и, с другой, аминокислоту тирамин, находящуюся в старом сыре, вине «Кьянти», печени курицы, активных дрожжевых препаратах, а также в разных маринованных, сброженных и застарелых продуктах и напитках.

Сочетание неселективных необратимых ингибиторов МАО (ниаламида, изокарбоксазида, фенелзина, транилципрамина) и пищи с высоким содержанием тирамина может вызвать внезапное повышение кровяного давления, тяжелую головную боль и даже коллапс и смерть. В схеме 1 приводятся сведения о продуктах с высоким содержанием тирамина.

Схема 1. Пищевые источники тирамина

Пищевые источники тирамина

Пищевые продукты, богатые по содержанию тирамина:

  • Болонская колбаса.
  • Острая копченая колбаса.
  • Салями.
  • Вяленая, соленая или маринованная сельдь.
  • Вяленая, соленая или маринованная треска.

Пищевые продукты с умеренно высоким содержанием тирамина:

  • Сыры мягких сортов.
  • Грюйер (традиционный швейцарский сыр).
  • Сыр моцарелла.
  • Сыр пармезан.
  • Сыр романо.
  • Сыр рокфор.
  • Вино «Кьянти».
  • Размягчители мяса.

Пищевые продукты с умеренным содержанием тирамина:

  • Печень, курица и говядина.
  • Ананас.
  • Сливы.
  • Некоторые бобовые (греческая фава, китайский стручковый горох).
  • Соевые продукты.
  • Изюм.
  • Кофе (в больших количествах).
  • Шоколад (в больших количествах).

Пищевые продукты с низким содержанием тирамина:

  • Авокадо.
  • Бананы.
  • Инжир.
  • Сливки.
  • Сметана.
  • Творог.
  • Сыры твердых сортов (не старые).
  • Сыр рикотта.
  • Испанское крепкое вино херес.
  • Некоторые виды пива (например, эль).
  • Белое вино.

Кофеин, присутствующий в кофе, чае, шоколаде, многих безалкогольных напитках и в сотнях лекарств, продающихся без рецепта, может также взаимодействовать с некоторыми лекарственными препаратами. Кофеин принадлежит к семье химических веществ, известных как метилксантины, к числу которых принадлежит и теофиллин, применяющийся при лечении бронхоспастического синдрома. Теофиллин обладает достаточно узким терапевтическим спектром: слишком маленькие дозы оказываются неэффективными, слишком большие — быстро становятся токсическими. У людей, потребляющих большое количество кофе или чая вместе с теофиллином, может повыситься риск потенциального возникновения побочных эффектов. В некоторых исследованиях (Boll F. et al., 1998, и др.) было показано, что кофеин может препятствовать действию некоторых психотропных препаратов, таких как нейролептики флурфеназин и галоперидол. Кофеин может также вызвать сердечную аритмию или тяжелую гипертензию, когда их принимают совместно с уже упомянутыми ингибиторами МАО.

В развитии вышеобозначенных весьма важных положений о влиянии компонентов пищи на фармакокинетику лекарственных препаратов следует напомнить в качестве еще одного примера, что вещества, содержащиеся в натуральной лакрице, имеют тенденцию вызывать задержку натрия в организме и способствовать нарушению терапевтического действия многих лекарств, применяемых для лечения гипертонической болезни и синдрома артериальной гипертензии при различных заболеваниях. Солодка (лакрица), в наше время все шире использующаяся к кулинарии, в том числе для приготовления некоторых диетических блюд, обладает нежным ароматом и приторно-сладким вкусом. Ею сдабривают мясные, фруктовые горячие блюда, кондитерские изделия. Необыкновенно вкусными, чуть сладковатыми и ароматными получаются блюда из фазанов или кур. В южных регионах солодкой ароматизируют прохладительные напитки, а экстракт корня добавляют в мучные изделия. Солодку кладут при мочении яблок и квашении капусты.

Принятие больших количеств натуральной лакрицы может вызвать гипокалемию, что может быть особенно опасным для больных кардиологического профиля, в нефрологической практике, у которых уровни калия уже и так низкие в результате приема диуретиков. Сочетание гипокалемии и дигиталиса, особенно дигоксина, может вызвать мышечные спазмы, слабость, обморок и другие токсические эффекты. Именно поэтому и вполне обоснованно врачи часто рекомендуют богатую калием пищу, например бананы, апельсины, томаты и сухофрукты, или, когда это показано, назначают добавки калия людям, принимающим диуретики и/или дигиталис.

Таблица 4. Пищевые продукты и лекарства, которые нельзя смешивать (Moon P. W. T. et al, 2001). Часть 3

Группы лекарственных препаратов Пищевые вещества Действия (обозначения: ↑ — повышается, усиливается; ↓ — снижается, ослабляется.)
Антидепрессанты
Трициклические препараты (имипрамин, амитриптилин, азафен и др.) Пища, приводящая к окислению мочи (хлеб, бекон, зерновые, чечевица, мясо, рыба и продукты с высоким содержанием витамина С) ↓ эффект лекарств
Препараты лития (лития карбонат, микалит, лития оксибутират) При приеме во время еды ↑ скорость абсорбции лекарств
Диета с низким содержанием соли ↑ риск возникновения литиевой токсичности
Увеличение пищевой соли ↓эффект лекарств
Ингибиторы МАО (пиразидол, сиднофен, инказан и др.) Продукты, богатые по содержанию тирамином или триптофаном (чеддер и другие виды сыров, некоторые вина, пиво, йогурт, несвежее мясо и др.) Опасное повышение кровяного давления, сильная лихорадка, возможность смерти
Кортикостероиды
Гидрокортизон преднизолон, метилпреднизолон, полькартолон и многие другие Диета с низким содержанием кальция, витамина К или калия ↑ риск возникновения пищевых дефицитов
Диета с низким содержанием белка ↑ риск возникновения дефицита белка
Диета, богатая соленой пищей Удержание натрия, прибавка веса ↑ риск повышения кровяного давления
Лекарственные препараты для лечения болезни Паркинсона
Левадопа Диета с высоким содержанием витамина В6 (зеленолиственные овощи, зерновые, мясо, рыба, птица) ↓ эффект лекарств
Средства, применяемые при лечении заболеваний щитовидной железы
Гормоны щитовидной железы (Л-тироксин, трийодтиронин) Богатая йодом пища (например, ионизированная соль, продукты из сои, турнепс, капуста) ↓ эффективность лекарств
Препараты железа
Гемофер, сульфат железа, феррокаль и др.) При приеме во время еды, с молоком или вином ↓ эффект лекарств
При приеме с витамином С ↑ эффект лекарств
Препараты, понижающие уровень холестерина
Анионообменные смолы (холестирамин, холестипол) Диета с низким содержанием фолиевой кислоты, жирорастворимых витаминов ↑ риск возникновения пищевых дефицитов
Антациды
Лекарства, содержащие гидроксид алюминия (альмагель, альмагель-А, гевискон, маалокс, гастал и др.) Диета с низким содержанием фосфатов ↑ риск возникновения дефицита фосфата
Слабительные
Минеральное масло внутрь (вазелиновое, миндальное, касторовое, глицерин). Диета с низким содержанием жирорастворимых витаминов (А, D, E и К) ↑ риск возникновения дефицита этих витаминов
Раздражающие кишечник средства (кафиол, сенаде, регулакс, тисасен, сенадексин и др.). Диета с низким содержанием кальция ↑ риск развития дефицита кальция
Синтетические слабительные (фенолфталеин, бисакодил, гутталакс и др.) Диета с низким содержанием витамина D ↑ риск возникновения дефицита витамина D
При приеме в течение часа после приема молока Раздражение желудочно-кишечного тракта и судороги вследствие преждевременного расщепления таблетки

«Безвредные» компоненты лечения

Многие врачи для усиления лечебных эффектов фармакотерапии, для восстановления, возможно, имеющихся у пациентов нарушений витаминного и минерального видов обмена веществ (чаще без наличия явной медицинской или пищевой причины) назначают либо витаминные препараты, либо витаминно-минеральные комплексы, обычно не зная или забывая, что эти «безвредные» компоненты лечения могут взаимодействовать с лекарствами, которые пациенты принимают.

Например, в дерматологии для лечения тяжелых форм угревой сыпи (не поддающейся лечению другими средствами) применяется изотретиноин (роаккутан, аккутан), оказывающий выраженное противосеборейное действие. Следует обратить внимание клиницистов, что изотретиноин по своей химической структуре близок к ретинолу (витамину А). Если же при этом для придания терапии более выраженной антиоксидантной направленности лечения терапию усиливают диетой, содержащей большое количество витамина А, а также при приеме больших доз препаратов витамина А, например, аевита, содержащего, как известно, витамины А и Е, или какого-либо другого фармакологического аналога витамина А (витадрала, видестима и др.), то врач и, разумеется, его больной реально рискуют токсическим накоплением в организме ретинола, особенно в печени, нервной ткани, органах зрения и т. п. Гипервитаминоз А вызывает прогрессирующую симптоматику: отсутствие аппетита, повышенную возбудимость, ограничение подвижности в суставах, увеличение печени, сухость, шершавость и зуд кожи, болезненные уплотнения в мягких тканях, выпадение волос на голове. Отмеченный симптомокомплекс особенно тяжело переносится пожилыми людьми.

Алкоголь и медикаменты

В завершение представленного материала следует остановиться на вопросе взаимодействия алкогольных напитков и лекарственных препаратов. Этот вопрос важно обсудить на страницах журнала, несмотря на то что вроде бы употребление алкоголя, тем более злоупотребление алкогольсодержащими напитками, в диетологии не является актуальной темой. Однако в реальной жизни употребление алкоголя, злоупотребление алкоголем и даже алкогольная болезнь у лиц всех возрастов рассматривается как распространенное социальное явление, требующее серьезного медицинского участия.

Алкоголь, как известно, является как лекарственным, так и пищевым продуктом и может оказывать сильное действие, когда сочетается с некоторыми прописанными лекарствами. Действительно, одно из лечений алкоголизма, в том числе у лиц пожилого возраста, включает прописывание лекарственного препарата дисульфирама (антабуса, эспирали). Дисульфирам — средство для лечения алкогольной зависимости — оказывает ингибирующее влияние на фермент альдегиддегидрогеназу, которая участвует в метаболизме этилового спирта в печени. Это приводит после приема алкоголя к повышению концентрации в крови метаболита этилового спирта ацетальдегида, вызывающего приливы крови к лицу, тошноту, рвоту, желудочные боли, общее недомогание, тахикардию, понижение АД, которые делают чрезвычайно неприятным употребление алкогольных напитков любых концентраций этилового спирта.

Такие же реакции при использовании алкоголя непреднамеренно вызваны другими лекарствами, такими как метронидазол (актавис, флагил) и фуразолидон. Покраснение лица и головные боли могут также возникнуть вследствие смешивания алкоголя с противогрибковым средством гризеофульвином (фульвицином, гризакцином) или с оральным антидиабетическим средством группы производных сульфонилмочевины I поколения хлорпропамидом (диабенезом), толбутамидом (прамидексом, растиноном, орабетом) и толазамидом (толаназом). Возможно, важнее всего в этом случае является то, что алкоголь в сочетании с этими антидиабетическими препаратами усиливает эффект понижения уровня сахара в крови и может спровоцировать то, что известно как инсулиновая реакция: головокружение, слабость, спутанность сознания и даже коллапс и кому.

Сильное злоупотребление алкоголем подавляет аппетит и абсорбцию пищи и может вызвать нарушение абсорбции жира, фолиевой кислоты, тиамина и витамина В12. Он также непосредственно влияет на печень, и возникающее в результате хронического алкоголизма повреждение может вызвать нарушение метаболизма многих различных питательных веществ. Алкогольное повреждение поджелудочной железы может препятствовать производству пищеварительных ферментов, что еще больше усугубляет проблемы абсорбции.

Алкоголь также подавляет центральную нервную систему и, таким образом, значительно усиливает действие других седативных препаратов, таких как транквилизаторы, барбитураты, снотворные. Сочетание алкоголя с популярным транквилизатором диазепамом (валиумом) не только усиливает седативное действие препарата, но и неблагоприятно влияет на выведение его из организма. В результате лекарство остается активным в течение длительного времени, увеличивая риск передозировки и даже смерти.

Наконец, избыточные количества алкоголя могут блокировать терапевтические действия некоторых противосудорожных лекарств, вызывая, таким образом, судороги, и увеличивают эффект антикоагулянтов, что может привести к сильному кровотечению. В таблице 5 приведен перечень лекарств, которые могут вызвать тяжелые реакции при приеме совместно с алкоголем

Таблица 5. Лекарственные препараты, при которых противопоказано употребление алкоголя

Фармакологическая группа Лекарственные препараты
Антигистаминные средства Все
Наркотики Морфин, кодеин, дилаудид, перкодан (оксикодон), димерол (мепередин) и др.
Барбитураты Амитал, флоринал, нембутал, секонал, туинал, фенобарбитал, пентобарбитал и др.
Транквилизаторы (бензодиазепиновые) Валиум, либриум, далман, центракс и др.
Противодиабетические препараты Хлорпропамид (диабенез), толбутамид (прамидекс, растинон, орабет), толазамид (толаназ) и др.
Трициклические антидепрессанты Амитриптилин (элавил), нортриптилин (памелор), имипрамин (мелипрамин, тофранил), доксепин, тримипрамин десипрамин, протриптилин и др.
Ингибиторы моноаминоксидазы Нардил, парнат, марплан
Противосудорожные препараты Карбамазепин (тегретол), фенитоин (дилантин), вальпроевая кислота (депакот), фенобарбитал (люминал), примидон (мисолин), этосуксимид (заронтин), клоназепам (клонопин), гексамидин
Мышечные антиконвульсанты Карбамазепин (тегретол), мидазолам (версед)

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Источники:

https://www.lvrach.ru/2006/04/4533713
https://behealthyeveryday.eu/ru/coral-club/%D0%BA%D0%BB%D0%B5%D1%82%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%BE%D0%B5-%D0%BF%D0%B8%D1%82%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%B8%D0%BB%D0%B8-%D1%87%D1%82%D0%BE-%D0%B5%D1%81%D1%82-%D0%BA%D0%BB%D0%B5%D1%82%D0%BA%D0%B0/
https://praktik-dietolog.ru/article/masterstvo-dieticheskix-kombinaczij.html
https://praktik-dietolog.ru/article/172.html

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector