Диета при пищеводе барретта меню на неделю

Содержание скрыть

Лечение пищевода Барретта с помощью малоинвазивных операций.

Пищевод Барретта — это предраковое состояние, которое протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при гастроскопическом исследовании.

Впервые цилиндрический эпителий в пищеводе описал в 1950 году N. Barrett, ошибочно истолковав эту ситуацию, как врожденный укороченный пищевод. Далее в 1953 году, P. Allison и A. Johnstone установили, что описанные изменения относятся непосредственно к слизистой оболочке пищевода, и являются следствием замещения плоского эпителия в цилиндрическим. Затем в 1970 году C. Bremner в научных работах на животных продемонстрировал возникновение цилиндроклеточной метаплазии пищеводного эпителия при гастроэзофагеальном рефлюксе, вызванном экспериментально, доказав приобретенный характер подобных изменений и связь с ГПОД или ГЭРБ.

Актуальность этой проблемы состоит в том, что вероятность возникновения железистого рака у пациентов с цилиндроклеточной (кишечной) метаплазией составляет 0,5-0,8% в год или 5-8% в течение жизни.

Распространенность метаплазии пищевода у жителей Европы, по разным данным, колеблется от 2% до 5%. В тоже время, при наличии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с ГПОД или без нее, цилиндроклеточная метаплазия слизистой оболочки пищевода диагностируется у 10-15% пациентов. Аденогенный рак пищевода, развившийся на фоне метаплазии, впервые был описан в 1952 году B. Morson и J. Belcher, а в 1975 году, A. Naef теоретически обосновал развитие аденокарциномы из метаплазированного эпителия пищевода. Аденокарцинома пищевода – смертельное заболевание с пятилетней выживаемостью менее 20%, диагностируемое в России на поздних стадиях. Среди больных пищеводом Барретта риск опухолевого поражения выше в 30-120 раз.

В 1983 году, D. Skinner на обширном клиническом материале доказал наличие патогенетической цепочки: гастроэзофагеальный рефлюкс — цилиндроклеточная метаплазия — аденогенный рак пищевода.

Выше описанные соображения заставляют рассматривать цилиндроклеточную метаплазию слизистой оболочки пищевода как важную хирургическую проблему, требующую вдумчивого подхода к ее решению.

Использование правильного и современного алгоритма в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, протекающей с развитием цилиндроклеточной метаплазии пищевода, позволяет при использовании хирургических эндоскопических технологий не только добиться значительного улучшения качества жизни пациентов, но профилактировать развитие аденокарциномы пищевода.

Диагностика пищевода Барретта

лечение грыж пищевода

Способ оценки барьерной функции клапанов полых органов в абдоминальной хирургии

Пищевод Барретта диагностируется при эндоскопическом исследовании пищевода и желудка. Исследование проводится на видеоэзофагогастроскопе с NBI или хромоскопией с взятием биопсии, не менее, чем из 4 участков. Препараты подвергаются гистологическому или иммуногистохимическому исследованию. При этом визуально в нижней трети пищевода определяются изменения слизистой с яркой красной окраской как «языки пламени».

Высота изменений слизистой (протяженность пищевода Барретта) может быть трех типов: короткая – когда длина пораженного участка менее 3 см, средняя – 3-5 см и длинная – более 5 см. Очень важно понимать степень и вид диспластических изменений в измененной слизистой (классификация Р.Х. Риддела (1983)).

Стоит заострить внимание, что для осмотра такой деликатной зоны как нижняя треть пищевода и кардиальный отдел желудка, оценки состояния области гастроэзофагеального перехода и функции нижнего пищеводного сфинктера необходимо спокойное состояние пациента и отсутствие антиперистальтических сокращений из-за рвотного рефлекса. Как говорят многие авторы, необходим полный «внутрипросветный штиль на палубе корабля, когда в океане шторм». Поэтому использование короткой внутривенной седации облегчает пациенту перенос процедуры и дает врачу более точно выставить диагноз. В условиях нашей клиники мы предлагаем пациентам видеофиброскопию с использованием амбулаторных анестетиков производства США.

В последние годы гистологи стали отмечать, что материал, взятый из одного участка пищевода Барретта, может соответствовать различным видам дисплазии: кишечная метаплазия, желудочная метаплазия или кардиальный тип метаплазии. Таким образом, в одном участке пищевода может встречаться два или три типа эпителия. Это происходит в результате патологического рефлюкса агрессивного содержимого желудка в пищевод (желчи или кислоты) и последовательной перестройки пищеводного эпителия сначала в кардиальный, а потом в кишечный. Причем такая ситуация отмечается у 30% пациентов. С практической точки зрения важно понимать, это основывается на больших группах исследований, что вид дисплазии не влияет на частоту перерождения в рак. В связи с этим показания для комплексного хирургического лечения должны выставляться при наличии доказанного пищевода Барретта, вне зависимости от вида и стадии дисплазии.

Стоит отметить, что пищевод Барретта в 70% развивается на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) без ГПОД. Поэтому для постановки точного диагноза и главное понимания причин развития этого состояния мы должны иметь максимум информации о состоянии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. С этой цельно необходимо выполнить эзофагогастроскопию, при которой оценить состояние слизистой пищевода и желудка, взять из нескольких точек биопсию (зона выраженных изменений) и определить протяженность изменой слизистой пищевода в сантиметрах, а также обнаружить наличие желчи в желудке и оценить состояние привратника. Далее необходимо выполнить суточную рН метрию пищевода и желудка, для четкого понимания вида патологического рефлюкса: кислый или щелочной. Затем провести рентгенологическое исследование пищевода и желудка, во время которого удается поставить или отвергнуть диагноз ГПОД, а также проанализировать эвакуацию из желудка и обнаружить явления и степень дуоденостаза.

Эта информация ложиться в основу выбора алгоритма индивидуального лечения конкретного пациента.

Для выявления ГПОД, определения вида метаплазии и степени поражения пищевода, а также выбора правильной индивидуальной тактики хирургического лечения, необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать полное описание гастроскопии с биопсией пищевода минимум из 4 точек, рентгена пищевода и желудка с барием на ГПОД, желательно УЗИ органов брюшной полости, необходимо указать возраст и основные жалобы. В редких случаях при несовпадении жалоб, данных рентгена и ФГС, необходимо выполнить суточную рН-метрию и манометрию пищевода. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Лечение пищевода Барретта с использованием малоинвазивных технологий: лапароскопия и эндоскопия.

Мой опыт лечения пациентов с ГПОД и рефлюкс-эзофагитом различной степени выраженности, составляет 24 года. За это время мне удалось успешно лапароскопически прооперировать и вылечить более 2000 пациентов. У 10% из них был выявлен пищевод Барретта, с которым в 97% мы успешно справились, использую наш комплексный подход малоинвазивного лечения.

Стоит отметить, что только в результате четкого и полного обследования мы можем получить достаточного много информации о пациенте. При обнаружении пищевода Барретта на эндоскопическом исследовании и подтвержденном гистологическими анализами ставится вопрос об обязательном его лечении, так риск перерождения в рак очень велик.

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы фото

Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: монография. — М.: МЕДПРАКТИКА — М., 2003. — 172с.

На этом этапе для точного выбора метода хирургического лечения помогают результаты цитологического и гистологического исследований. Мы уже говорили, что пищевод Барретта характеризуется гиперкератическими, метапластическими и диспластическими изменениями слизистой оболочки пищевода. Следовательно, при обнаружении гиперкератоза, желудочной, тонкокишечной и толстокишечной метаплазии, дисплазии лёгкой и средней тяжести, мы говорим только о доброкачественном процессе. В случае дисплазии тяжёлой степени или при обнаружении плоскоклеточного неороговевающего рака, выставляется диагноз онкологического заболевания. Это позволяет нам четко разграничить два вида лечения – в первом случае органосохраняющий и во втором случае – органоуносящий (операция Льюиса).

Иммуногистохимическое исследование, наряду с гистологическим исследованием биоптатов, позволяет выявить ранние формы аденокарциномы пищевода. Рак пищевода характеризуется увеличением площади экспрессии маркера Ki-67 и антиапоптозного фактора bcl-2 по сравнению со значениями при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и пищеводе Барретта. Таким образом, дифференциальная диагностика пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода может быть дополнительно достигнута благодаря изучению результатов иммуногистохимического исследования клеток пищевода, продуцирующих синтазу оксида азота и эндотелин-1.

Если в результате проведенного эндоскопического исследования, гистологических и иммуногистохимических исследований не выявлена дисплазия тяжелой степени и аденокарцинома пищевода, мы должны вести речь только об органосохраняющем лечении пищевода Барретта. Этапы этого алгоритма, будут описаны мной ниже.

В случае отсутствия ГПОД, особенно у молодых пациентов, мы используем радиочастотную абляцию (РЧА) пищевода Барретта. В послеоперационном периоде на 6-8 недель назначается терапия блокаторами протонной помпы (подавление желудочной секреции) и мотилиум (улучшение моторики желудка). В течение нескольких месяцев проводится динамическое наблюдение — гастроскопия. При возникновении рецидива заболевания эту процедуру можно проводить повторно, так как воздействие оказывается только в пределах слизистой оболочки, не вызывая повреждения всей толщи стенки пищевода.

При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, на первом этапе необходимо выполнение хирургического вмешательства — лапароскопической фундопликации по Тоупе (двухсторонняя фундопликация на 270 градусов) и крурорафии. Это вмешательство ликвидирует грыжу и прекращает патологический заброс агрессивного содержимого желудка в пищевод. Без этого этапа, дальнейшее лечение пищевода Барретта, как правило, не приносит положительного результата. В послеоперационном периоде, на 3-4 месяца, назначается терапия блокаторами протонной помпы.

Этот этап позволяет в 90 % случаев прекратить патологический рефлюкс в пищевод и тем самым прекратить патологическую трансформацию слизистой оболочки и перестройку обратное пищеводный эпителий.

После операции через 2-3 месяца необходимо выполнить радиочастотную абляцию ( РЧА) пораженной слизистой, а затем проводить контрольные осмотры пищевода (ФГС) через 3 и 6 месяцев. В случае положительной динамики, проводится дальнейшее наблюдение 1-2 раза в год.

У ряда пациентов при большой длине изменений в слизистой (длинный сегмент пищевода Барретта), необходимо дополнительно 1-2 сеанса РЧА.

Если при повторной оценке состояние слизистой пищевода, по данным ФГС, поражение слизистой уменьшается, то проводим дальнейшее динамическое наблюдение, выполняя ФГС с интервалом 6 месяцев. Через 1 год проводится заключительная оценка наличия или отсутствия пищевода Барретта. У большинства пациентов проявления пищевода Барретта подвергались обратному развитию (особенно у пациентов с ГПОД и кислотым рефлюксом). Если морфологически, при биопсии, мы видим сохранение изменений слизистой (метаплазии), то переходим к следующему этапу – эндоскопической (РЧА) или аргоноплазменной коагуляции слизистой пищевода в зоне пищевода Барретта.

Радиочастотная абляция и аргоноплазменная коагуляция проводятся под эндоскопическим контролем, как правило, под общим обезболиванием (кратковременная внутривенная седация). При сегменте поражения до 3 см, как правило, хватает одного сеанса. При поражении более 3 см может возникнуть необходимость в повторной процедуре. После радиочастотной абляции поврежденная ткань замещается плоским эпителием и заживает без рубцов. В своей практике мы предпочитаем использовать РЧА, который по своему принципу является улучшенной версией методики аргононоплазменной коагуляции, так как обладает меньшими побочными эффектами.

Стоит отметить, что если в зоне метаплазии выявлялись участки неоплазии высокой степени, при которой вероятность инвазивного роста существенно возрастает, также может быть выполнена радиочастотная абляция. При глубоких поражениях выполняется эндоскопическое радикальное удаление участка слизистой оболочки пищевода. При площади изменений до 2 см2, как правило проводится эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода (EMR-C), а при площади изменений более 2 см2 – диссекция новообразования в подслизистом слое (ESD).

Далее обязательно проводится пожизненное диспансерное наблюдение – в течение первого года через 3 месяца, далее один раз в год выполнение ФГС с возможной биопсией слизистой подозрительных участков.

Крайне редко после такого комплексного и этапного лечения возникают рецидивы пищевода Барретта (мене 5%), как правило, это возникает при рецидиве ГПОД и остатках измененной слизистой после РЧА.

Ряд авторов проводят хирургическое лечение в обратной последовательности – в начале РЧА, а затем лапароскопическую фундопликацию. Здесь стоит отметить, что оптимальным сроком выполнения лапароскопической операции на пищеводе является 3-4 месяца после первого этапа. Так, как по данным УЗИ пищевода, очень длительно сохраняется отек его стенки (на фоне РЧА) и выполненная фундопликация в более ранние сроки может привести к развитию стеноза в области пищеводно-желудочного перехода. Естественно, что и заживление слизистой в пищеводе будет проходить гораздо дольше, так как рефлюкс агрессивного содержимого из желудка остается не корректированным. Именно поэтому, мы в своей работе используем разумную последовательность. В первую очередь патогенетический этап по прекращению рефлюкса и только после этого — радиочастотная абляция измененной слизистой. Как я писал уже ранее, у части больных второй этап не требуется, так как слизистая приходит в норму благодаря собственным репаративным процессам.

Таким образом, проведение лапароскопической фундопликации на первом этапе лечения позволяет уменьшить размеры пораженного сегмента пищевода, что в дальнейшем может потребовать всего 1-2 сеанса РЧА и соответственно меньшим риском развития стриктуры пищевода, а у ряда больных полностью избежать второго этапа.

Ответы на вопросы пациентов с пищеводом Баррета

Излечим ли пищевод Барретта?

Пищевод Барретта — это предраковое состояние, если пациент с таким диагнозом прошел необходимый курс лечения, регулярно посещает врача для контроля ситуации, выполняет все его рекомендации, то вероятность излечения очень высокая. Данное заболевание, особенно на ранних стадиях, хорошо поддается лечению при условии, что оно назначается индивидуально компетентным специалистом и проводится комплексно. Комплекс должен включать в себя все необходимые методы – медикаментозные, диетические, эндоскопические и хирургические. Таким образом, для полного излечения пищевода Барретта необходимы совместные усилия лечащего врача и пациента.

Как лечить пищевод Барретта?

В лечении пищевода Барретта важнейшим фактором является своевременность выявления патологии. Если пациент проходит регулярные осмотры, то врач сможет обнаружить болезнь на ранней стадии. После эффективного лечения риск возможного злокачественного перерождения клеток будет практически исключен.

Лечение проводится комплексно и, в зависимости от конкретной ситуации, включает как оперативные, так и консервативные методы. Терапевтическая программа составляется индивидуально для каждого пациента с учетом особенностей его организма и клинической картины. В результате снимается риск дальнейшего развития патологии и осложнений, опасных для жизни пациента, улучшается его самочувствие, повышается качество жизни.

Если ситуация позволяет назначить только консервативное лечение, пациент должен быть готов тщательно следовать назначенной схеме приема медицинских препаратов в течение длительного времени (от 3-х месяцев до 2 лет). Помимо этого для успеха лечения потребуется определенная коррекция диеты и образа жизни пациента – укрепляющие иммунитет процедуры, разумное дозирование труда и отдыха, снижение веса тела, отказ от вредных привычек (алкоголь, курение, шоколад, газировка, чай, кофе).

Многие пациенты, по рекомендации врача, проходят сразу сеанс радиочастотной абляции ( РЧА) слизистой пищевода, во время которой при гастроскопии проводят дозированную деструкцию измененной слизистой. В результате этой процедуры, происходит замещение метаплазированого эпителия в нормальную слизистую. Срок консервативного медикаментозного лечения укорачивается в несколько раз.

Если заболевание развилось на фоне ГПОД и уже вошло в стадию, требующую использования хирургических методов лечения, в нашей клинике применяются лапароскопические методы, которые не только результативны, но наносят минимум травм, поэтому достаточно легко переносятся пациентом.

Целью комплекса оперативных и консервативных методов является минимизация риска развития рака и восстановление слизистой оболочки пищевода. Также оперативное лечение назначается, если консервативное не принесло ожидаемых результатов.

Сколько живут с пищеводом Барретта?

Если лечение увенчалось успехом, что происходит в большинстве случаев, то пациенты, которым был поставлен диагноз «пищевод Барретта», живут нормальной жизнью.

Вот почему важно выявить болезнь на ранней стадии и выполнять все рекомендации лечащего врача. Опасность для жизни представляет не синдром как таковой, а его осложнения. К сожалению, с каждым годом число больных раком пищевода увеличивается. Лечение рака пищевода только хирургическое и сопровождается длительным и очень объемным оперативным вмешательством с удалением всего пищевода и пластикой его желудком.

Как часто пищевод Барретта переходит в рак?

Пищевод Барретта от обычных хронических заболеваний отличается тем, что перерождение клеток в любой момент может стать злокачественным. На первый взгляд спокойно протекающая болезнь может внезапно обернуться раком пищевода. Причем онкологический процесс отличается быстрым развитием.

В настоящее время мировая медицина отмечает значительное увеличение количества пациентов, страдающих от рака пищевода, который является следствием запущенного пищевода Барретта. Вероятность, что этот синдром перейдет в рак, по данным Всемирной организации здравоохранения в разных странах составляет различный процент, от 0,5% до 10%. Учитывая, что в нашей стране люди склонны уделять своему здоровью недостаточно внимания, списывают тревожные симптомы на недомогание, вероятность, что заболевание будет диагностировано на поздних стадиях и процесс перерождения клеток примет злокачественный характер, склоняется в сторону больших цифр.

Поэтому при малейших подозрениях на заболевание пищевод Барретта, необходимо проконсультироваться с высококвалифицированным специалистом. Вы так же всегда можете написать на мою личную почту: puchkovkv@mail.ru

Локализация пищевода Барретта в желудочно-пищеводном переходе

Визуальная картинка при эндоскопии, варианты слизистой при пищеводе Барретта

Визуальная картинка при эндоскопии, длина поражения слизистой при пищеводе Барретта

Задать вопросы или записаться на консультацию

Задать вопросы или записаться на консультацию по телефону:
+7 495 222-10-87
Вы можете получить бесплатную консультацию профессора по электронной почте:
puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать

ТЕЛЕМЕДИЦИНА

Константин Пучков

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Эзофагит пищевода

Воспаление пищевода эзофагит или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – воспалительное заболевание, вызванное дисфункцией нижнего пищеводного сфинктера. Для него характерен возврат пищи из желудка в пищевод. Если клиническая картина наблюдается длительное время, значит, эзофагит перешел в хроническую стадию. Среди болезней пищевода эзофагит диагностируется чаще всего, в 35% случаев он может протекать без выраженных признаков. Нередко для лечения патологии достаточно изменить рацион питания, но если у пациента запущенный эзофагит, лечение заключается в использовании медикаментов или в хирургическом вмешательстве.

Особенности эзофагита пищевода

В зависимости от течения заболевание бывает 3 видов:

Острые эзофагиты делят на 3 степени:

Поражение поверхности пищевода без язвенных и эрозивных дефектов;

Поражение слизистой органа с некрозом и язвенными дефектами;

Поражение охватывает подслизистые слои, вызывая глубокие дефекты и кровотечения. После лечения могут образоваться рубцовые структуры.

Согласно классификации Савари и Миллера, хронический эзофагит делят на 4 степени:

Первая. Гиперемия без эрозивных изменений в дистальных отделах;

Вторая. Мелкие эрозии сливаются, но не поражают всю слизистую.

Третья. Характеризуется образованием язвенных поражений в нижней трети пищевода.

Четвертая. Возникает хроническая язва и стеноз.

При хроническом виде болезни на слизистая оболочка пищевода становится рыхлой, отечной и покрывается слизью. В ходе гистологического исследования врач выявляет клеточную инфильтрацию, атрофию пищеводных желез с формированием микроабсцессов и кист. Длительное отсутствие лечения приводит к дисплазии и атрофии слизистой с образованием гетеротопных участков желудочного типа. Они выделяют соляную кислоту, приводящую к развитию синдрома Барретта.

По характеру воспалительного процесса и клинической картины врачи выделяют такие виды эзофагита:

Некротический эзофагит появляется при тяжелом течении инфекционных патологий и агранулоцитозе, характеризуется формированием глубоких язв.

На появление геморрагического эзофагита влияют некоторые вирусные и инфекционные заболевания. Они вызывают кровоизлияния в стенку пищевода.

Наиболее распространенными считаются катаральная и отечная формы. Для них характерны гиперемия и отечность слизистой оболочки.

Причиной флегмонозного эзофагита может стать попадание в стенку пищевода инородного тела.

Псевдомембранозный и эксфолиативный вид болезни развиваются при дифтерии и скарлатине.

Эрозивный эзофагит возникает при острых инфекционных патологиях и действии раздражающих веществ на стенку пищевода.

По распространенности воспаления и его локализации гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь бывает 3 типов:

В зависимости от фактора, который спровоцировал эзофагит, он бывает 4 форм:

Алиментарный. Возникает при употреблении острых и горячих блюд, крепких спиртных напитков.

Аллергический. Развивается на фоне пищевой аллергии.

Застойный. Появляется при задержке остатков пищи в дивертикулах

Инфекционный. Развивается вследствие вирусных и бактериальных инфекций.

Профессиональный. Возникает при воздействии вредных производственных факторов.

Диагностика

В первую очередь, врач анализирует жалобы пациента. Затем направляет его на сдачу общего анализа крови и мочи.

Для уточнения диагноза используют такие методы диагностики:

УЗИ органов брюшной полости;

Тест кислотности желудка;

Дыхательный тест на Helicobacter pylori.

В некоторых случаях требуется гистологическое исследование биоптата слизистой пищевода. Его получают с помощью прицельной биопсии.

Если у пациента эзофагит, диагностика и лечение патологии в Москве может обойтись ему в среднем в 10500-50000, в зависимости от диагностических методов и вида лечения.

Как понять, что начал развиваться эзофагит пищевода

Выраженность симптоматики при остром течении патологии зависит от выраженности воспаления органа. При катаральной форме эзофагит может не вызывать симптомов, только изредка он проявляется повышенной чувствительностью пищевода к холодной или горячей пище. Тяжелые формы патологии сопровождаются выраженной болью за грудиной, отдающей в спину и шею, дисфагией из-за сильного болевого синдрома, изжогой и повышенным слюноотделением. В особо тяжелых случаях отмечается рвота с примесями крови вплоть до шокового состояния. Спустя неделю пациент может ощутить мнимое благополучие и заметит исчезновение неприятных симптомов, но без правильного лечения спустя несколько недель эзофагит приведет к образованию грубых рубцов и стенозу, что спровоцирует прогрессирование расстройства глотания и регургитации пищи.

Основным признаком хронического эзофагита считается изжога, усиливающаяся после приема острых и жирных блюд, кофе и сильногазированных напитков. Переедание также может вызывать жжение в области эпигастрия. В ночное время у пациента может возникать регургитация.

Нередко при эзофагите присоединяются другие патологии:

У детей в возрасте до 1 года недостаточность сфинктера пищевода диагностируется при многократных обильных срыгиваниях в горизонтальном положении сразу после кормления. В более старшем возрасте дети жалуются на приступообразную боль в эпигастрии, особенно после приема горячей пищи. Болевой синдром усиливается при наклонах туловища, выполнении физических упражнений и в ночное время. Детей младшего возраста нередко беспокоит тошнота и рвота, старшего – изжога и отрыжка. После пробуждения на подушке ребенка можно обнаружить мокрое бесцветное или желтоватое пятно, обусловленное регургитацией. Если не лечить заболевание в детском возрасте, то оно грозит кровотечениями, образованием рубцов и стеноза пищевода, развитием аспирационной пневмонии и анемии.

Причины заболевания

На развитие эзофагита оказывают влияние следующие факторы:

попадание инородных тел в пищевод;

наличие избыточного веса;

отравления химическими и токсическими веществами;

язва желудка и 12-перстной кишки;

повреждение слизистой оболочки желудка;

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

патологии блуждающего нерва;

У детей острый эзофагит возникает по таким же причинам, что у взрослых. В то же время риск развития заболевания у детей значительно выше. Оно чаще наблюдается при скарлатине и сепсисе, воздействии слабых растворов кислот на слизистую оболочку пищевода. Вторичное поражение слизистой оболочки пищевода у детей связано с язвой, гастритом, гастродуоденитом, холецистохолангитом и патологиями других отделов кишечника. В 85% случаев у них диагностируются поверхностные формы, в 15% — эрозивный и язвенный эзофагит.

Диета при эзофагите пищевода

При эзофагите пищевода из рациона питания следует исключить такие продукты:

свежая и квашеная капуста;

жирные и жареные блюда;

Если дискомфорт возникает после еды, следует обратить внимание на то, какие продукты были съедены и убрать их из меню.

Полезно при воспалении пищевода (эзофагите) внести в рацион питания следующие продукты:

обезжиренные протертый творог;

молоко и сметана с низким процентом жирности;

свежие и вареные яйца;

вареная и печеная рыба;

сухарики собственного приготовления.

Принимать пищу рекомендуется 4-5 раз в день, избегая спешки и суеты. После еды желательно пройтись или поработать стоя. Также следует носить свободную одежду, не стесняющая движения в области живота. Нельзя напрягать мышцы живота, поэтому исключен подъем тяжестей.

Как и при многих заболеваниях органов пищеварения, лечение эзофагита пищевода следует начинать с исключения негативных факторов, к примеру, стрессов, курения и неправильного режима питания.

В обязательном порядке врач назначает ряд медикаментов:

1. Антациды. Снижают кислотность желудочного сока. Одним из популярных антацидов считается Алмагель. Принимать его необходимо по 5-10 мг 3 раза в день перед едой.

2. Прокинетики. Препараты, повышающие мышечный тонус нижнего сфинктера. К ним относятся Мотилак и Мотилиум.

3. Антисекреторные препараты. Снижают кислотность желудочного сока путем торможения ее выработки. К ним относятся Омепразол и Фамотидин.

Избавиться от болевых ощущений при поражении пищевода помогут обезболивающие препараты. Кроме того, применяются лекарства, нормализующие моторные процессы в пищеводе, препараты для защиты слизистой оболочки и ускорения восстановления ее эпителия. При необходимости проводят гемостатическую терапию с целью уменьшить кровоточивость.

Жидкие препараты внутрь следует пить небольшими глотками и теплом виде. Пациент должен принимать лекарство, находясь в горизонтальном положении с опущенным изголовьем кровати.

При хроническом эзофагите в курс лечения входят препараты, уменьшающие кислотность желудочного сока – антациды, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, гелевые антациды с анестетиками и ингибиторы протоновой помпы. Также могут потребоваться препараты, повышающие тонус кардии и ускоряющие продвижение пищи из желудка в 12-перстную кишку. К ним относятся холиномиметики и блокаторы дофа-рецепторов.

При гнойных и некротических процессах в пищеводе пациенту назначают антибиотики широкого спектра действия. При остром герпетическом или цитомегаловирусном эзофагите целесообразно использовать противовирусные препараты. В редких случаях диагностируется кандидозный эзофагит. Его необходимо лечить антимикотическими средствами.

При аллергическом эзофагите проводят гипосенсибилизирующую терапию. Местное действие оказывают обволакивающие и вяжущие препараты – Альмагель, Де-Нол, Ланзоптол и Омепразол.

Для устранения изжоги и отрыжки для лечения используют Мотилиум и растительный препарат Иберогаст. При гнойном воспалительном процессе нужно принимать антибиотики. Дополнительно врач может назначить противогрибковые препараты.

При флегмонозном эзофагите требуется внутримышечное и внутривенное введение антибиотиков в больших дозировках, назначают дезинтоксикационную терапию. При необходимости проводят дренирование околопищеводной клетчатки и эзофаготомию.

Прогноз при отсутствии опасных осложнений благоприятный. Дети с эзофагитом находятся на диспансерном учете. Противорецидивная терапия осуществляется осенью и зимой. Она включает диетотерапию, прием витаминно-минеральных комплексов и антацидов. При гастроэзофагельном рефлюксе запрещены чрезмерные физические нагрузки, связанные с поворотами туловища, поднятием тяжестей и прочие упражнения, вызывающие повышение внутрибрюшного давления.

Продолжительность медикаментозного лечения – 1-1,5 месяца.

Хирургическое лечение эзофагита пищевода назначают при осложненном течении эзофагитов в острой форме. Если у пациента диагностированы стриктуры, то врач проводит многократное бужирование пищевода. При отсутствии положительного результата выполняют резекцию суженного участка, после чего накладывают эзофагофундоанастамоз и делают эзофагопластику. Если имеются противопоказания к хирургическому вмешательству, больному с эзофагитом накладывается гастростома.

При эзофагите пищевода хорошо себя зарекомендовала физиотерапия:

Электрофорез новокаина на воротниковую зону;

Гальванический воротник по Щербаку.

Дополнить медикаментозное лечение можно народными средствами. Терапия может затянуться до 1-2 месяцев.

К эффективным народным средствам относятся:

1. Сбор из семян льна, корня солодки, цветков ромашки и пустырника. Для снижения кислотности, снятия воспаление и болевых ощущений полезно принимать отвар из целебных трав. Достаточно взять по 1 ст. л. перечисленных ингредиентов, залить их кипятком и проварить 15 минут на водяной бане. Затем выдержать отвар 2 часа, отцедить и пить до 4 раз в день по 100 мл.

2. Сбор из календулы, мяты, корневища аира, плодов аниса, душицы и кипрея. Все компоненты измельчить, перемешать, залить горячей водой и настаивать, затем прокипятить. Принимать средство по 50 мл 4-5 раз в день.

3. Сбор из листьев подорожника, цветков ромашки, душицы, тысячелистника, одуванчика, травы пастушьей сумки и корней горца. Перемешать все ингредиенты, залить кипятком и настоять. Процедить и пить до 5 раз в день в теплом виде.

4. Алоэ. Сок алоэ оказывает противовоспалительное действие. Пить его следует в чистом виде натощак. Достаточно несколько капель развести в 1 ст. л. воды. Проникая в желудок, сок этого растения обволакивает слизистую пищевода и тормозит его дальнейшее раздражение.

5. Цветочная пыльца. В ней содержатся ферменты, витамины, фитонциды и фитогормоны, улучшающие процесс пищеварения и нормализующие работу всех органов и систем. С помощью цветочной пыльцы больной может повысить иммунитет.

6. Мелисса. Успокаивающий час на основе мелиссы помогает снять нервное напряжение.

7. Облепиховое масло. Снимает воспалительный процесс, ускоряет процесс заживления слизистой, улучшает пищеварение и секреторную функцию желудка, усиливает секрецию желчи. Рекомендуется пить по 1 ч. л. масла в сутки до приема пищи, тогда неприятная симптоматика рефлюкса исчезнет в кратчайшие сроки.

8. Прополис. Можно употреблять в чистом виде, разжевывая его по 10 г на голодный желудок. Также его полезно принимать в виде отвара в сочетании с лекарственными травами.

9. Чай из шиповника и калины. При инфекционном виде заболевания следует пить чай из шиповника с добавлением измельченных плодов калины по 200 мл 2-3 раза в сутки.

10. Отвар семени льна с изюмом. Взять 2 ч. л. льняных семян и 1 ст. л. изюма, смешать, залить 250 мл воды и довести до кипения. Оставить на 1 час. Пить отвар 4-5 раз в сутки.

11. Одуванчики. Взять 300 г промытых желтых лепестков одуванчика, засыпать 100 г сахара. Размять пестики до выделения сока и поместить в холодильник на 7 часов. Принимать 2 раза в сутки, разбавляя 10 мл сока 250 мл кипяченной воды. Первый прием средства должен осуществляться утром до завтрака.

12. Стебли сельдерея. Помогают снизить кислотность желудка. Достаточно измельчить 10 г сырья и добавить 500 мл воды. Принимать 3 раза в сутки перед едой.

Избавиться от изжоги можно с помощью картофельного сока. Достаточно выпить 100 мл свежевыжатого сока. Разрешается заесть его небольшим количеством сахара. Хорошо помогает при изжоге мятный или ромашковый чай.

Для быстрого снятия воспаления можно использовать семена укропа. На 10 г сырья понадобится 250 мл кипятка. Все компоненты следует перемешать и настаивать, затем процедить и принимать по 20 мл перед каждым приемом пищи.

Облегчить самочувствие пациента смогут пшеничные зерна. Сначала их следует промыть в кипятке и принимать по 2 ст. л. ежедневно. Также зерна можно добавить в каши или супы.

Устранить негативные симптомы эзофагита пищевода поможет настойка из коры крушины и подорожника. Она усилит кишечную моторику и ускорит опорожнение желудка, что снизит риск появления заброса желчи. Успокоить слизистую оболочку сможет льняное семя.

Обращаясь в наш центр, пациент получает современное грамотное лечение, которое подбирается индивидуально для каждого больного. Если потребуется хирургическое вмешательство, то на несколько часов после проведения операции будет предоставлен бесплатный стационар. Пациент сможет полностью восстановиться после действия анестетика под присмотром врача.

Понравилось: Комплексный подход — наше все. Асет связала меня с очень крутыми специалистами: эндокринолог, реабилитолог, психотерапевт, уролог — вместе с ними я прошла путь от "у меня никогда не будет нормальной жизни" до "я могу все!" (и продолжаю проходить!). Очень важно, что Асет регулярно напоминает о важности правильного образа жизни для поддержания хорошего состояния, и за это ей огромное спасибо — верно выстроенные ожидания очень дисциплинируют. Асет очень внимательно и по-доброму отнеслась ко мне, консультировала, отвечала на все мои вопросы и всячески поддерживала. Я очень рада, что повстречала Асет, и от всей души рекомендую ее всем девушкам, кто, как и я, ищут своего врача.

Асет — моя спасительница! 5 лет (!) я не понимала, что со мной происходит, почему у меня боли при ПА, чем я это заслужила! Заработала депрессию и похоронила свою самооценку, думала, что никогда у меня не будет полноценной жизни, чувствовала себя бракованной. Я была у многих врачей, меня лечили от ВПЧ, молочницы, чего-то еще. Я пропила десятки препаратов и сдала кучу анализов, но все было без толку. Я уже совсем отчаялась и решилась на хирургическое вмешательство, но тут я узнала об Асет. Я не знаю, как можно быть такой крутой, но Асет как-то умудряется! Только она дала мне ответы на мои вопросы, рассказала все, что знает, о моем заболевании, честно предупредила о сопутствующих трудностях и взялась за лечение. Вот уже почти полгода я наблюдаюсь у Асет и прохожу курс плазмотерапии. До ремиссии еще работать и работать, но благодаря Асет я наконец увидела результат всех стараний и наконец получила надежду на излечение. От всей души благодарю мою дорогую Асет и целую эти золотые руки!

Мне очень нравится доктор. Посещаю не первый раз Дасаеву Людмилу Александровну. Профессиональный подход к лечению с учетом всех особенностей, с учетом всех сопутствующих заболеваний. Такой скрупулезный анализ назначений. Полное доверие к доктору. Внимательна, доброжелательна, очень все четко. Спасибо, доктор!
Недостатков нет. Очень все банально. Искала по интернету. Читала отзывы. Потянулась именно к этому доктору, не пожалела ни разу.

Обратился по рекомендации после операции на спину и в связи с плохим состоянием спинномышечного корсета. На консультации Максим Борисович провел осмотр, подтвердил мои подозрения по поводу перекоса на одну сторону. Составили план по его методике. Провели 5 сеансов миорелиза, непривычно, иногда больновато. Но эффект налицо. По ощущениям как заново родился. Мышцы начал чувствовать. Появилась подвижность. Желание двигаться. В первые недели засыпал моментально, хотя обычно проблемы со сном. Сейчас закрепили гиалуроном и поставили программу по ЛФК. Теперь заниматься и вернусь уже на коррекцию. Очень круто. Всем рекомендую.
Понравилось: Индивидуальный подход. Очень крутая программа миофасциального релиза. Позитивный и внимательный человек. Профессионал своего дела. Современное оборудование и методики.

К Фариду Фирудиновичу, как к ЛОРу-хирургу, мне посоветовала обратиться ЛОР-врач из частной клиники в Видном, рекомендовав его как доктора с руками от Бога. Я искала врача для операции по исправлению перегородки носа (септопластике). Мучилась 20 лет. В районных поликлинике и больнице мне говорили, что ничего серьезного не видят на рентгене придаточных пазух, и править — только портить. А я не дышу нормально ни сама, ни на гормональных спреях, голова болит постоянно. Сухость, течь из носа, храп. Антигистаминные тоже не помогали. Случайно совпало, сделали с мужем КТ челюстей для стоматолога, а там — перегородка как на ладони. И она выглядит ужасно. Специально сравнила с КТ мужа (фото в двух проекциях до операции прилагаю к отзыву). Пошла в частную клинику, которой доверяю. Естественно, с таким искривлением и нижними раковинами — только править. В итоге приехала в клинику «Синай» на консультацию к Ф. Ф. Курбанову, прихватив с собой КТ уже именно пазух. А на нем видно еще и то, что от кривизны перегородки в правой пазухе начали прорастать полипы, и в обеих пазухах какая-то отечность (помню названия). В общем, я вовремя пришла. Доктор мне все это рассказал, показал, объяснил. Уверенный в своих знаниях профессионал — это очень важно. Я почувствовала, что доверяю ему. Страшно было, конечно, в интернете чего только не прочитала за эти годы. Но вот врач уверен, и я уверена. Боялась, что могут быть осложнения, перфорация, например. Там же все так мелко и хрупко! Но по ОМС уже не хотелось идти, раз они не видели очевидного, что могут на операции натворить — одному Богу известно. На КТ они меня не отправили, чтобы уточнить диагноз, визуально тоже не видели проблемы. А Фарид Фирудинович и без КТ увидел достаточно, программа с КТ долго грузилась, а он мне уже рассказывал что видит: начала деформироваться (втягиваться) левая барабанная перепонка, например. Ну и вся остальная/основная картина. В общем, обсудили дату, сдала все анализы и приехала на операцию через две недели. Общий наркоз, хорошие анестезиолог (ему отдельная благодарность, к сожалению, забыла фамилию) и ассистент, и я через час уже в палате, отхожу ото сна с повязкой на носу. Через пару часов пришёл доктор, подбодрил, рассказал как дела и что дальше будет. Все время мы были на связи, что тоже немаловажно. Ночь была тяжелая, спать трудно, когда нос забит тампонами, но все позади, через неделю сняли швы. И я дышу наконец-то! Сама, без капель, таблеток и головной боли. Еще побаливает нос, но это уже такие мелочи, с каждым днем я все больше ощущаю себя человеком. Пишу спустя месяц после операции. И дальше будет только лучше! Я выражаю огромную благодарность Курбанову Фариду Фирудиновичу за его профессионализм, опыт и человеческое отношение. Спасибо! Я рекомендую всем, кто никак не решится на подобный шаг, не откладывать. Качество жизни — это очень важно. Также, хочу поблагодарить персонал клиники за заботу!

Понравилось: Профессионализм, опыт, человеческое отношение.

Не понравилось: В самой клинике «Синай» немного с общей административной организацией тяжеловато, но профессионализм врачей перекрывает этот недостаток.

Станислав Александрович — компетентный специалист. Все озвученные мной боли и ощущения, которые я испытывал, понял сразу. Быстро поставил диагноз и назначил лечение. Спустя неделю проделанного лечения мне стало намного легче, хотя до этого мучился со своей проблемной спиной уже месяца полтора. Крутой доктор, спасибо за помощь!
В детстве получил сильную травму спины и сотрясение мозга. Получал лечение, стало легче. Но из-за малоподвижного образа жизни вновь начала болеть спина. По рекомендации обратился в клинику "Синай" к доктору Федорковскому С. А. Лечение, которое назначил Станислав Александрович — эффективное. Спасибо доктору за помощь!

Самый лучший врач, с 16 лет я мучалась с фиброаденомой в груди (5 шт.), было две операции. Должна была быть ещё одна, но морально уже не могла. У меня было около 10 врачей. Но Халили помог мне. За один сеанс у меня уже ничего не было. Также помог с нервной системой и позвоночником. Самый лучший врач. Я очень ему благодарна.

Доктор провел полный осмотр и подробно рассказал про лечение. Очень профессионально. В клинике отличный сервис.

После обследования ЛОРом, был направлен на операцию по исправлению носовой перегородки. Через две недели после операции сняли сдерживающие пластинки, и я задышал полной грудью. Уважаю. Ценю. Рекомендую.

Работа специалистов и в целом клиники на высшем уровне.
Знаю Адамовича на протяжении 10 лет. Грамотный специалист и профессионал своего дела, имеет огромный опыт, что очень важно в его работе. Если у вас есть вопросы, обращайтесь к нему. Обращался к нему по поводу проблем с коленом. Выслушал, сделал выводы, назначил лечение в виде уколов, а так же двигательной активности. Уже чувствую улучшения.

Профессиональный певец. Воспаление верхних дыхательных путей. Выздоровление затянулось. Обычные народные средства не помогали. Было волнительно, так как петь было невозможно. Аза Дзандиевна развеяла все мои сомнения, прекрасное отношение и глубокий анализ проблемы. Очень доволен. Рекомендую!

По совету своей коллеги я попала на приём к доктору О.А. Роговой почти два года назад с "букетом" трудных болезней. Было всё: и гипертония 3 стадии, и одна из форм мерцательной аритмии, и ещё многое другое, что обычно сопровождает эти заболевания. О.А. Рогова — удивительный доктор. За это время, кропотливо подбирая лекарства, она многое в моём организме смогла "исправить". Её доброжелательное внимание к пациенту, в котором он так нуждается и которого порой лишён, творило чудеса и превращалось после каждого приёма у доктора в дополнительное лекарство. Умение вселить в пациента веру в благополучный исход лечения — это редкий дар, которым наделён доктор. Я благодарна всем обстоятельствам, которые меня привели к О.А. Роговой, владеющей в совершенстве всеми доступными методиками и средствами, если не для окончательного исцеления, то для возрождения в больном возможности жить полноценной жизнью.

Я узнала о Кадыровой А.Ш. через интернет, нашла ее личную страницу в Инстаграме, она ведет блог о проблемах, на которых специализируется. Визит к доктору прошел просто замечательно! Сразу видно, что специалист достаточно квалифицированный, она спрашивает о многом, не только о моей проблеме, но и по возможным сопутствующим моментам, которые могли к этому привести. В дальнейшем я буду с ней работать и наблюдаться! Пока что был только первичный прием, особых результатов еще нет, потому что я на этапе обследования, но думаю, что уже нашла того специалиста, который мне должен помочь! Лечение гинеколог мне не назначала, сначала нужно пройти исследования, а дальше, мы уже и будем решать. Доктор провела осмотр на приеме, все было замечательно, Асет Шапрудиновна деликатный врач, никаких нареканий у меня нет, болевых или неприятных ощущений не испытывала, все прекрасно! Прием продлился час, очень много всего было выяснено, я думаю, что это редкость. Готовые исследования у меня имелись при себе, разумеется, специалист их изучила и ознакомилась. Я могу отметить, что она крайне доброжелательная, сочувствующая и понимающая, только положительно все, мне было вполне комфортно на приеме. В принципе, я нашла то, что мне было нужно, поэтому информирование хорошее, нормальное. Этого врача я посоветую! Приняли меня вовремя. Пока что все вроде бы нормально. Вообще, у меня еще остались вопросы, потому что некоторые моменты достаточно сложные, но с учетом того, что будет вестись дальнейшая работа, то я думаю, что все можно будет выяснить. Просто иногда, даже 1 часа не хватает, об этом врач сам предупреждает. Она выяснила, сколько нужно мне времени. Мне было его чуть-чуть недостаточно, но я думаю, что это не критично, и я поддерживаю связь с Асет Шапрудиновной, и если что, то могу у нее спросить что-то.

Высший пилотаж специалиста УЗД! Посещаю Эллу Владимировну уже несколько лет периодически для наблюдения за выздоровлением и реабилитацией. Всегда заботливый подход с её стороны и теплое отношение. Профессионал действительно высочайшего уровня! Очень детально всё сканирует, диагностирует и наглядно показывает с подробными пояснениями, что к чему. В ее заключениях содержатся обычно четкие данные для дальнейшего лечения с профильным специалистом. А также может добавить некоторые рекомендации, которые действительно оказываются полезными! Огромное человеческое спасибо!

Ольга Александровна! Хочу выразить Вам огромную благодарность. Мое лицо — ваша заслуга! За 7 лет борьбы с акне и поиска грамотного дерматолога, найдя Вас, я была уверена, что именно Вы поможете мне обрести заново чистое и здоровое лицо! )
Каждый день, после назначенного лечения, вспоминаю Вас добрым словом. За годы борьбы ни раз опускались руки, поэтому, когда я через 2 месяца увидела результат, я просто отказывалась верить. У меня поднялось настроение, я кайфовала от отражения в зеркале, а это очень важно для женщины, любого возраста. Вы дарите не только здоровую кожу,
но и здоровую самооценку и любовь к себе. Это не только решение дерматологической проблемы, но и психологического состояния. С Вами очень легко, очень интересно, за приём я узнаю много полезной для себя и своего здоровья информации, вы всегда можете посоветовать не только по своей
практике, но и по общей. Если бы все врачи так любили своё дело и ответственно подходили к лечению пациента, люди бы не болели

Компетентный специалист это про Ткаченко Евгения Владимировича. Замечательный специалист, после консультации все предельно ясно. Спасибо за то, что так обходительно приятны и за работу на 1000 %.

Позвольте выразить искреннюю благодарность доктору Халили Рамазану Нусретовичу за оказанную терапевтическую помощь, отметить профессиональный подход в работе, а также доброжелательное отношение к пациенту, искреннее участие, терпение и желание психологически поддержать пациента. Хочу отметить внимательную работу административного персонала, вежливость и выдержку. Желаю всем здоровья, прекрасного настроения и успехов в работе!

Выражаю благодарность Шабалову Константину Петровичу за высокий профессиональный подход к лечению в области гастоэнтерологии, высокую квалификацию как доктора, внимательность к пациенту, большое чувства такта. Знаю Константина Петровича много лет, лечилась в клинике РАН, сейчас пришла лечится только к Константину Петровичу.
Очень его уважаю как доктора и считаю его лучшим.

Выражаю огромную благодарность доктору Дасаевой Людмиле Александровне за лечение моей дочери. Такого подхода я не встречала нигде! Ребенок уверенно идет на поправку!
Спасибо Вам огромное за заботу и Ваше трепетное отношение!

Огромное спасибо доктору Халили за внимательный подход, доброжелательность и высокую квалификацию. После первого же сеанса прошла боль в пояснице, от которой я мучалась долгие годы. Побольше бы таких честных и внимательных врачей, знающих свое дело.

Марина Михайловна и Светлана Борисовна, спасибо огромное за вашу работу и профессионализм. Благодаря вам у нас есть чудесная дочка-Варенька! Теперь обращаюсь повторно и надеюсь, что опять все получится!

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из самых распространенных хронических заболеваний органов пищеварения, которое возникает вследствие рефлюкса. Рефлюкс – это заброс в пищевод содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки, вызывающий повреждение (в том числе эрозии) слизистой оболочки пищевода, а также нередко раздражение гортани, глотки, трахеи и бронхов.

Осмотр в МедикСити

Причины возникновения рефлюкса:

  • сниженный тонус нижнего сфинктера пищевода (возникает вследствие употребления алкоголя, никотина, напитков с содержанием кофеина, некоторых лекарственных препаратов, а также может происходить при беременности);
  • повышенное внутрибрюшное давление (может возникнуть в результате ожирения, метеоризма, беременности);
  • диафрагмальная грыжа;
  • быстрое и обильное употребление пищи (при этом прием пищи сопровождается заглатыванием воздуха и, соответственно, повышением внутрижелудочного давления);
  • чрезмерное употребление продуктов с высоким содержанием животных жиров, жареной, острой, пряной пищи и проч., которая долго переваривается, что провоцирует повышение давления внутри желудка; .

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Выброс содержимого желудка вызывает раздражение слизистой оболочки пищевода и провоцирует воспаление, которое сопровождается следующими характерными симптомами:

  • изжога, чувство жжения за грудиной;
  • отрыжка;
  • кислый привкус во рту (кислотный рефлюкс);
  • тошнота и рвота;
  • кровь в рвотных массах или кале;
  • внепищеводные симптомы (сложность или боль при глотании, боль в груди, раздражение в горле, осиплость голоса, кашель, одышка, аритмии).

Данные признаки обычно проявляются и усиливаются после приема пищи, физических нагрузок, в горизонтальном положении. Приняв вертикальное положение тела и выпив щелочной минеральной воды, можно уменьшить симптомы.

Если изжога повторяется несколько раз в неделю в течение 4-8 недель, вам необходима консультация врача-гастроэнтеролога. Не оставляйте подобные симптомы без внимания! На фоне ГЭРБ могут возникнуть эрозии и язвы пищевода, предраковые (пищевод Барретта) и онкологические (рак пищевода — аденокарцинома) заболевания. Возможны также внепищеводные осложнения — развитие бронхиальной астмы, хронического бронхита, пневмонии.

Осложнения ГЭРБ

Осложнениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются:

  • стриктуры пищевода;
  • эрозии и язвы пищевода;
  • кровотечения из эрозий и язв пищевода;
  • пищевод Баррета;
  • аденокарцинома пищевода.

Диагностика и лечение

В «МедикСити» проводится комплексное гастроэнтерологическое обследование, позволяющее выявить любые заболевания пищеварительной системы на ранних стадиях. При наличии любых симптомов заболеваний органов ЖКТ вам помогут наши опытные врачи-гастроэнтерологи. Диагностика проводится с помощью современного эндоскопического оборудования щадящим способом с применением седации (медикаментозный сон на время исследования).

В основе лечения ГЭРБ лежит быстрое купирование симптомов заболевания, а также профилактика осложнений. Применяются антисекреторные препараты (напр., ингибиторы протоновой помпы), при желчном рефлюксе (забросе желчи) назначается урсодезоксихолевая кислота, прокинетики. Схема лечения назначается врачом с учетом индивидуальных особенностей течения болезни и сопутствующих заболеваний у пациента.

Evis Exera II Olympus CV-180 – цифровой эндоскоп высокого класса, на котором проводятся гастро- и колоноскопические исследования в МедикСити

Кратковременного купирования симптомов можно добиться с помощью антацидов. Также против отрыжки и изжоги эффективно народное средство — отвар льняного семени.
Однако, помните, что избавиться от симптомов болезни – не значит ее вылечить.

Лечение ГЭРБ диктует изменение образа жизни пациента. Важно избавиться от привычки курить, изменить пищевое поведение (особенно при избыточной массе тела, ожирении), соблюдать диету, снизить употребление кофе, шоколада, газированных напитков, кислой, жирной, усиливающей газообразование пищи и проч.

Следует отказаться от горизонтального положения во время сна – сон с приподнятым головным концом кровати способствует снижению количества рефлюксов.

Необходимо прекратить прием лекарственных препаратов, которые могут привести к снижению тонуса пищеводного сфинктера или вызывать повреждение (напр., с эрозиями) слизистой оболочки пищевода и желудка (пероральные контрацептивы, нестероидные противовоспалительные препараты и др.).

Пациенты с ГЭРБ должны исключить подъем тяжестей и отказаться от физических упражнений, связанных с наклонами корпуса.

Для того, чтобы предотвратить осложнения и рецидивы заболевания рекомендуется динамическое наблюдение у гастроэнтеролога. Обращайтесь к своему лечащему врачу не реже раза в 6 месяцев, например, осенью и весной, когда хронические заболевания могут обостряться!

Саблин О.А., Алексанин С.С., Кондрашин А.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Барретта: диагностика и лечение. — Учебно-методическое пособие. СПб. 2009. 48 с.

В методических рекомендациях изложены современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Представлена Монреальская классификация симптомов и синдромов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с учетом их патогенеза и доказательности связи с патологическими гастроэзофагеальными рефлюксами.

В методических рекомендациях изложена современная тактика лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с позиций этапности оказания помощи (самопомощь, врач общей практики, гастроэнтеролог).

При изложении лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни показаны современные взгляды на эффективность использующихся для этих целей лекарственных средств, включая прокинетические средства и ингибиторы протонной помпы. Показана целесообразность применения эрадикационной терапии в отношении Helicobacter pylori у данного контингента больных. Важное место в методических рекомендациях отведено современной диагностике и лечению осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – пищевода Барретта для профилактики неопластических изменений слизистой оболочки пищевода.

Решением Ученого совета при Всероссийском центре экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России рекомендовано в качестве учебно-методического пособия для аспирантов, клинических ординаторов, а также врачей специалистов (гастроэнтерологов, эндоскопистов, хирургов, врачей общей практики, терапевтов, кардиологов, пульмонологов, стоматологов, отоларингологов) и студентов медицинских вузов.

Список сокращений

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ИПП — ингибитор протонной помпы
НЭРБ — неэрозивная рефлюксная болезнь
СОЖ — слизистая оболочка желудка
СОП — слизистая оболочка пищевода
HP — Helicobacter pylori

Еще сравнительно недавно гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у практических врачей ассоциировалась лишь с рефлюкс-эзофагитом и на первый взгляд представлялась безобидным заболеванием с наиболее часто представленным симптомом — изжогой. В настоящее время достоверно установлено, что данное заболевание является триггером каскада сложных патогенетических механизмов, приводящих к развитию тяжелых осложнений и значительно осложняющих течение сопутствующих заболеваний. Так, длительный гастроэзофагеальный рефлюкс нередко провоцирует приступы бронхиальной астмы, ишемической болезни сердца, является причиной тяжелого кариеса, повторных пневмоний и рака гортани. Грозными осложнениями ГЭРБ являются стриктуры, язвы пищевода, иногда осложняющиеся кровотечениями или перфорацией.

Пищевод Барретта, обнаруживаемый у 5% больных рефлюкс-эзофагитом относится к числу наиболее опасных осложнений данного заболевания, поскольку при этом в 30-40 раз, повышается риск развития аденокарциномы пищевода. Именно с широкой распространенностью ГЭРБ и её осложнений (в частности пищевода Барретта) некоторые авторы связывают рост заболеваемостью аденокарциномой дистального отдела пищевода (до 97% среди всех случаев заболевания).

Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и пищевода Барретта

Согласно Монреальской классификации 2006 года под ГЭРБ подразумевают состояние, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает тревожащие симптомы и осложнения (Vakil N. et al., 2006).

Исследования, проведенные в России (исследование ARIADNA, с участием 18706 больных), показали, что основной симптом ГЭРБ – изжогу, изредка испытывает 59,5% населения, среди них часто или постоянно — 22,7% человек (Исаков В.А. с соавт., 2008). Согласно данным, полученным в результате исследования МЭГРЕ (обследовано 7812 респондентов) изжога когда-либо беспокоит россиян в 47,5% случаев, редкая изжога возникает у 38,5% респондентов, частая – у 9%. Распространенность ГЭРБ в России 13.3% (Лазебник Л.Б. с соавт., 2009). В мире наибольшая распространенность симптомов ГЭРБ регистрируется среди жителей Соединенных штатов Америки (El-Serag H.B., 2007), минимальная распространенность – среди жителей азиатских государств (см. рис. 1).

ГЭРБ включает в себя (рис. 2) неэрозивную, эрозивную рефлюксную болезнь и осложнения. Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) составляет около 60% всех случаев заболевания и характеризуется наличием типичного рефлюксного синдрома при отсутствии эрозивных изменений пищевода (по данным эндоскопии). На долю эрозивной ГЭРБ приходится около 35% случаев заболевания. Около 5% составляют осложнения ГЭРБ (язва, стриктура, пищевод Барретта, рак пищевода).

Рис. 1. Распространение ГЭРБ в различных географических регионах по данным 17 исследований с 1980 по 2005гг. (El-Serag H.B., 2007)


Рисунок 2. Варианты течения ГЭРБ

Приблизительно у 5 % больных ГЭРБ развивается осложнение -пищевод Барретта. Его относят к предраковым изменениям слизистой оболочки пищевода (СОП), поскольку при этом, в случае наличия неполной кишечной метаплазии, у 5% больных встречается дисплазия высокой степени, а у 34% — низкой степени. При этом аденокарцинома пищевода выявляется у 0,5% больных с пищеводом Барретта в год при дисплазии эпителия низкой степени, у 6% в год — при дисплазии высокой степени (Старостин Б.Д., 2003). 90-97% аденокарцином пищевода и более половины — пищеводно-желудочного перехода развиваются из пищевода Барретта. Частота развития аденокарцином у больных с пищеводом Барретта в 30, а по некоторым данным в 125 раз выше, чем в популяции (Cameron A.J., 2002). Это позволяет считать пищевод Барретта облигатным предраком с высоким (20-30%) индексом малигнизации (Cossentino M.J., Wong R.K., 2003).

Этиология и патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и пищевода Барретта

ГЭРБ является полиэтиологическим заболеванием, к предрасполагающим факторам которого относят:

  • грыжу пищеводного отверстия диафрагмы;
  • факторы питания;
  • стресс;
  • ожирение;
  • беременность;
  • курение;
  • прием некоторых медикаментов.

В настоящее время установлено, что воспалительно-деструктивные изменения СОП при щелочном (желчном) рефлюксе более выражены, чем при изолированной кислотной агрессии. Кроме того, присутствие желчи в рефлюксате повышает риск развития цилиндроклеточной метаплазии (пищевода Барретта) и малигнизации в пищеводе.

Важным патогенетическим фактором при желчном рефлюксе является интенсивность желудочной кислотопродукции и рН рефлюксата, так как известно, что желчные кислоты преципитируют в кислом желудочном содержимом. Поэтому наиболее выраженное повреждающее действие желчного рефлюкса определяется в условиях сниженного кислотообразования.

Перистальтика пищевода считается одним из главных механизмов объемного клиренса пищевода. Выделяют первичную (глотательную) и вторичную перистальтику. Кроме того, существуют третичные (неперистальтические) сокращения пищевода. Первичная перистальтическая волна инициируется глотком и начинается от мышц глотки, распространяясь в дистальном направлении до кардиального сфинктера. Вторичная перистальтика возникает в ответ на локальное раздражение слизистой оболочки дистальной трети пищевода, при растяжении его стенок. Она появляется, если первичная перистальтическая волна не смогла опорожнить пищевод. Вторичная перистальтическая волна не связана с глотанием и по форме манометрической кривой напоминает волны глотательных сокращений, отличаясь от них лишь меньшей амплитудой. Нарушения вторичной перистальтики пищевода являются одним из ведущих механизмов патогенеза ГЭРБ. Они отмечаются почти у половины больных ГЭРБ (49,4%), сопровождаются увеличением экспозиции хлористоводородной в пищеводе, и вследствие этого увеличивают продолжительность химического клиренса пищевода. В связи с этим у пациентов с нарушением объемного эзофагеального клиренса изжога носит более выраженный и торпидный характер, чаще встречаются внепищеводные проявления ГЭРБ.

При пищеводе Барретта кишечная метаплазия неполного типа гистологически характеризуется появлением бокаловидных и «небокаловидных» клеток. Подобные клетки, если они имеют кишечный фенотип и содержат смесь сиаломуцинов и сульфомуцинов, можно считать основным признаком неполной кишечной метаплазии. В этих клетках выявляются сукраза-изомальтаза, дипептидилпептидаза IV, а также цитокератины 7 и 20. Сукраза-изомальтаза – специфический маркер эпителия Барретта (Старостин Б.Д.,2002). Подобные кишечные ферменты и цитокератины, и почти с такой же частотой, находят в аденокарциноме пищевода (Аруин Л.И., 1998).

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и пищевода Барретта

В клинических проявлениях ГЭРБ по Монреальской классификации ГЭРБ выделяют (Vakil N. et al., 2006):

  • пищеводные синдромы;
  • синдромы повреждения пищевода;
  • внепищеводные синдромы, связь которых с ГЭРБ доказана;
  • внепищеводные синдромы, связь которых с ГЭРБ предполагается.

К пищеводным синдромам относят:

  • типичный рефлюксный синдром, который проявляется изжогой или отрыжкой кислым;
  • синдром рефлюксной боли в грудной клетке, характеризующийся болью за грудиной, ощущением кома за грудиной, одинофагией (болью при глотании).
  • рефлюкс-эзофагит;
  • рефлюксную стриктуру;
  • пищевод Барретта;
  • аденокарцинома пищевода.

Данные синдромы нередко сопровождают симптомы тревоги:

  • дисфагия (нарушения глотания);
  • анемия, желудочно-кишечное кровотечение;
  • анорексия и немотивированное похудание;
  • лихорадка.

К внепищеводным синдромам (связь которых с ГЭРБ доказана) относят:

  • синдром рефлюксного кашля;
  • синдром рефлюксного ларингита;
  • синдром рефлюксной астмы;
  • синдром рефлюксного кариеса.
  • фарингит;
  • синусит;
  • идиопатический легочный фиброз;
  • рецидивирующий средний отит.

Ведущим симптомом, встречающимся у 75-85% больных ГЭРБ, считается изжога. Отрыжка кислым, горьким или пищей, как один из ведущих симптомов ГЭРБ, встречается более чем у половины больных. Дисфагия (нарушения глотания), иногда сопровождающаяся одинофагией (болью при глотании), наблюдается почти у 20% пациентов ГЭРБ. Наличие дисфагии обычно связано с более длительным анамнезом заболевания. Характерной особенностью данного симптома при ГЭРБ является его перемежающийся характер.

Одним из симптомов ГЭРБ является боль в эпигастральной области, появляющаяся в проекции мечевидного отростка вскоре после еды и усиливающаяся при наклонах.

ГЭРБ может являться причиной болевого синдрома в грудной клетке у пациентов с неизмененными коронарными артериями, а также привести к возникновению экстрасистолии и нарушениям внутрисердечной проводимости в результате инициации эзофагокардиального рефлекса.

Большинство авторов придерживаются мнения об отсутствии связи тяжести заболевания с выраженностью внепищеводных синдромов, которые могут иметь место и при эндоскопически-негативном течении заболевания.

Характерно, что в большинстве случаев субъективная выраженность симптоматики ГЭРБ не соответствует степени эзофагита. Кроме того, наряду с симптоматичными формами существуют малосимптомные (латентные) формы ГЭРБ.

Существуют объективные трудности в клинической диагностике осложнения ГЭРБ — пищевода Барретта. Некоторые исследователи признают, что клиническими стигмами появления пищевода Барретта являются длительность заболевания, мужской пол, изжога, ночная боль и одинофагия (Gerson L.B. с соавт., 2001).

Многообразие пищеводных и внепищеводных клинических проявлений ГЭРБ в некоторых случаях существенно затрудняет её диагностику. Именно данный факт обуславливает широкий спектр диагностических методов, используемых для верификации ГЭРБ и ее осложнений.

Для диагностики ГЭРБ используются:

  • эзофагогастродуоденоскопия; ;
  • эзофагеальная манометрия;
  • импедансометрия пищевода;
  • рентгенологическое исследование пищевода;
  • билиметрия;
  • эндоскопическая ультрасонография;
  • радиоизотопное исследование пищевода.

Первичным методом инструментальной диагностики ГЭРБ является эндоскопический, с помощью которого можно выявить наличие рефлюкс-эзофагита, оценить степень его тяжести и осуществить забор материала для гистологического и бактериоскопического исследования.

В настоящее время ГЭРБ разделяют на неэрозивную и эрозивную форму заболевания. Видимые повреждения слизистой оболочки (эрозия или язва) — главный критерий эндоскопической диагностики рефлюкс-эзофагита и определения его тяжести. По результатам большинства научных консенсусов, так называемые, минимальные (поверхностные, катаральные, гиперемия и др.) изменения слизистой оболочки не могут использоваться как классификационные критерии, так как обладают недостаточной воспроизводимостью. Исследования, выполненные на принципах доказательной медицины, показывают, что они не могут быть признаками рефлюкс-эзофагита.

По степени распространенности эрозивных изменений СОП, в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией ГЭРБ (1997), различают 4 степени рефлюкс-эзофагита:

В 2004 году, на Объединенной Европейской неделе гастроэнтерологии в Праге группой экспертов по изучению пищевода Барретта были представлены рекомендации по совершенствованию эндоскопической диагностики пищевода Барретта (Sharma et al., 2006). Основной целью данных рекомендаций является повышение доказательности эндоскопического диагноза пищевода Барретта и оптимизация выбора мест прицельной биопсии для морфологической верификации пищевода Барретта.

На основании Пражских критериев имеется реальная возможность определения ориентиров, необходимых для правильного определения протяженности метаплазированного цилиндрического эпителия и доказательной эндоскопической диагностики пищевода Барретта (рис. 3).

Рис. 3. Распространенность пищевода Барретта оценивается Пражскими критериями С&М (2004 г.). В данном случае диагноз пациента: пищевод Барретта, С6/М14

При формировании эндоскопического диагноза чрезвычайно важно правильно верифицировать:

  • уровень пищеводно-желудочного перехода, места, где анатомически оканчивается пищевод и начинается желудок;
  • хиатус или пищеводное отверстие диафрагмы;
  • протяженность циркулярной метаплазии слизистой оболочки пищевода;
  • максимальную протяженность «языков» цилиндрического эпителия.

При пищеводе Барретта происходит смещение вверх Z-линии (линии перехода плоского эпителия пищевода в цилиндрический желудочный) относительно пищеводно-желудочного перехода. При этом Z-линия становится проксимальным, а пищеводно-желудочный переход дистальным уровнем цилиндрической метаплазии в пищеводе. Следовательно, определение уровня пищеводно-желудочного перехода, необходимо для оценки истинной длины распространения сегмента пищеводно-желудочного перехода. В соответствии с Пражскими критериями эндоскопической оценки пищевода Барретта рекомендовано определять пищеводно-желудочный переход по проксимальному уровню желудочных складок.

Одним из достоинств Пражских рекомендаций по диагностике пищевода Барретта является введение критериев «С» и «М». Учитывая расстояние до циркулярного охвата Z-линией пищевода и максимально удаленной точки наиболее протяженного «языка» эти критерии позволяют более точно описать распространенность цилиндрического эпителия слизистой оболочки пищевода, повышая вероятность выявления специализированной кишечной метаплазии, дисплазии.

Прямую зависимость между распространенностью специализированной кишечной метаплазии и длиной соответствующего сегмента цилиндрического эпителия слизистой оболочки дистального отдела пищевода отмечают многие исследователи. S. Oberg с соавторами (1999) обнаружили, что если протяженность цилиндрического эпителия составляет не более 0,5 см, то специализированную кишечную метаплазию в его пределах можно выявить в 12% случаев. При длине сегмента пищевода Барретта до 3 см частота выявляемости специализированной кишечной метаплазии увеличивается до 50%, а при длине более 3 см — будет идентифицирована почти в 100% случаев. При этом, Роттердамская группа по изучению опухолей пищевода показала, что удвоение длины пищевода Барретта увеличивает риск развития аденокарциномы в 1,7 раза (Menke-Pluymers M.B. et al., 1993).

С целью улучшения визуализации и трактовки макроскопической картины, а также выбора участков для прицельной биопсии используют методы хромоэзофагоскопии: нанесение на слизистую оболочку красящих веществ, по-разному прокрашивающих здоровые и пораженные ткани. Использование хромоэзофагоскопии позволяет выявить метапластические и диспластические изменения эпителия пищевода, что особенно важно у пациентов с пищеводом Барретта. В качестве витальных красителей для эндоскопической диагностики пищевода Барретта применяются растворы Люголя, метиленового синего, индигокармина, толуидинового синего, уксусной кислоты.

Появление эндоскопии с высокой степенью увеличения (магнификационной эндоскопии) стало важным этапом в совершенствовании диагностики пищевода Барретта. Особенно результативным в диагностике пищевода Барретта оказалось комбинирование магнификационной эндоскопии с хромоскопией. Сочетание увеличивающей эндоскопии с хромогастроскопией уксусной кислотой (Guelrud M. et al., 2001), метиленовым синим (Endo T. et al., 2002), индигокармином (Sharma P. et al., 2003) позволило выявить несколько типов рельефа слизистой при пищеводе Барретта, характерных для пищевода, проксимальных отделов желудка и, что особенно важно, для специализированной кишечной метаплазии.

В 2001г. T.Endo et al., используя 80-кратное увеличение, предложил выделять 5 типов ямочных структур (pit pattern), характеризующих рельеф СОП при пищеводе Барретта (см. табл.1). Данная классификация широко используется для диагностики пищевода Барретта.

Таблица 1. Классификация 5 типов ямочных структур СОП при пищеводе Барретта
Тип ямок (pit pattern) Тип слизистой
Точечные Фундальный эпителий (желудочный фенотип)
Прямые
Длинные овальные Кардиальный эпителий (промежуточный тип)
Ворсинчатые Специализированная кишечная метаплазия
Трубчатые

Все большее распространение в диагностике пищевода Барретта получает метод исследования слизистой оболочки пищевода в узком спектральном диапазоне — NBI-эндоскопия (narrow band imaging), особенно в сочетании с увеличением. Данный метод позволяет дифференцировать структуру слизистой оболочки по характеру сосудистого рисунка и выполнить прицельную биопсию без предварительного применения витальных красителей. По существу, это электронная хромоскопия. Определяются различия сосудистого рисунка при воспалительных, метапластических и онкологических изменениях слизистой, что может значительно улучшить диагностику пищевода Барретта и ранних форм рака пищевода при первичном осмотре (Kara M.A. et al., 2005).

Одним из перспективных методов выявления в пищеводе злокачественных образований является флюоресцентная эндоскопическая диагностика. Она основана на преимущественном накоплении в злокачественной опухоли определенных веществ (фотосенсибилизаторов), которые под воздействием определенной длины волны светового спектра начинают усиленно флюоресцировать (Endlicher E. et al., 2001).

Биопсия СОП имеет определяющее значение для верификации пищевода Барретта и выявления возможных неопластических изменений. Высокоинформативной методикой выявления дисплазии слизистой оболочки пищевода является множественная 4-х квадрантная биопсия с интервалом в 1 см. Однако она трудоемка для врача, тяжела для пациента. Поэтому ее применение целесообразно в случаях невозможности использования высокотехнологичных современных методик магнификационной и узкоспектральной эндоскопии с прицельной биопсией.

Эндоскопическая оптическая когерентная томография применяется для диагностики дисплазии, раннего рака с целью определения степени инвазии стенки опухолью. Сканирование выполняется с помощью зонда, который вводится в пищевод через канал эндоскопа во время эндоскопического исследования. В качестве зондирующего излучения используется свет ближнего инфракрасного диапазона низкой интенсивности. Оценка отраженного рассеянного света в двух плоскостях позволяет получить компьютерное изображение слизистой и подслизистого слоя с высокой разрешающей способностью (Poneros J.M. et al., 2001).

Длительная (24, 48-часовая) рН-метрия пищевода позволяет судить о частоте, продолжительности и выраженности гастроэзофагеального рефлюкса. Это исследование обеспечивает получение достоверной информации о связи рефлюксных симптомов с колебаниями внутрипищеводного рН. Наибольшей ценностью длительное интраэзофагеальное рН-мониторирование обладает при атипичных формах заболевания. Его проводят для верификации некардиальной боли за грудиной, при хроническом кашле и предполагаемой легочной аспирации желудочного содержимого, а также при рефрактерности пациента к проводимому лечению и подготовке больного к антирефлюксной операции. В норме рН в пищеводе составляет 5,5–7,0, а достоверным критерием гастроэзофагеального рефлюкса считается снижение рН ниже 4. Критерием патологического гастроэзофагеального рефлюкса считается частота эпизодов рефлюкса более 50 в сутки и суммарная продолжительность рефлюксов в течение суток, превышающая 4,7% от всего периода наблюдения.

Импедансометрия является одним из наиболее перспективных методов исследования моторики пищевода. Этот метод основан на динамическом измерении импеданса (комплексного электрического сопротивления) внутренней среды органа, которое изменяется при колебаниях размеров внутриполостного пространства. Основным преимуществом импедансометрии, в отличие от рН-метрии, является возможность регистрации нейтральных и щелочных рефлюксов. Метод основан на динамическом исследовании колебаний стенки органа, в отличие от манометрии, при которой основным регистрирующимся параметром является сила сокращения стенки органа.

Эзофагеальная манометрия позволяет исследовать тонус нижнего пищеводного сфинктера и перистальтику пищевода. Он позволяет регистрировать давление в различных отделах пищевода, во время дыхания и глотания, а также оценивать характер перистальтических волн. Давление в пределах 15–30 мм рт.ст. соответствует норме, снижение менее 10 мм рт.ст. свидетельствует о грубой патологии нижнего пищеводного сфинктера, от 10 до 15 мм рт.ст. – о его недостаточности, а выше 30 мм рт.ст. – об ахалазии пищевода.

Рентгенологическое исследование с контрастированием, при горизонтальном положении больного, целесообразно при выраженных степенях рефлюкс-эзофагита, наличии осложнений ГЭРБ. Оно позволяет оценить пропульсивную способность пищевода, дискинетические изменения, выявить наличие язв, стриктур аденокарциномы пищевода. Кроме того, рентгенологическое исследование пищевода является информативным методом подтверждения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

В диагностике ГЭРБ также используются такие методы как билиметрия и сцинтиграфия. Билиметрия позволяет верифицировать щелочные (желчные) рефлюксы. Этот метод основан на интрапищеводной спектрофотометрии рефлюксата, он позволяет выявлять билирубин желчи по характерному пику абсорбции с длинной волны 453 нм. Сцинтиграфия же выявляет нарушения моторно-эвакуаторной функции пищевода и желудка, позволяет неинвазивно выявлять дуодено-гастро-эзофагеальные рефлюксы.

Применение ультрасонографии в диагностике раннего рака с использованием специальных эндоскопических ультразвуковых зондов или эндоскопов позволяет четко верифицировать все слои стенки, наличие в них и характер опухолевого процесса, степень инвазии, состояние регионарных лимфоузлов, а также определять наличие патологических образований вокруг органа. При проведении эндоскопической сонографии аденокарцинома пищевода выявляется в 89% случаев, метастатическое поражение регионарных лимфоузлов – в 75% (Manabe N. et al., 2002).

Биопсия слизистой оболочки пищевода имеет важное значение для верификации пищевода Барретта и уточнения характера метаплазии. В то же время ее возможности ограничены в диагностике и прогностической оценке ГЭРБ. Высокоинформативной методикой выявления дисплазии слизистой оболочки пищевода является множественная 4-х квадрантная биопсия с интервалом в 1 см.

В некоторых случаях для диагностики ГЭРБ проводится так называемый омепразоловый тест. Он заключается в оценке регрессии клинических проявлений заболевания на фоне 7 дневного ежедневного приема 40 мг омепразола.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и пищевода Барретта

Препараты, использующиеся для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Лечение ГЭРБ направлено на кислотосупрессию, нормализацию пищеводно-желудочной моторики и цитопротекцию. Оно включает коррекцию диеты и образа жизни, прием антацидов, прокинетиков и антисекреторных препаратов.

Изменение образа жизни является важной составляющей лечения больных ГЭРБ. Оно включает:

  • Соблюдение диеты и режима питания, ограничение потребления продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые и др.).
  • Исключение обильного приема пищи. Большая часть суточного рациона должна быть отнесена на первую половину дня. Исключение поздних и ночных приемов пищи.
  • Прекращение курения.
  • После приема пищи не ложиться, не работать в наклонном положении в течение 1,5-2 часов.
  • Снижение массы тела, если она избыточна, избегать тесной одежды, тугих поясов.
  • Исключение перееданий, в день не менее 4-5 необильных приемов пищи.
  • Профилактику запоров.
  • Осторожный, только по назначению врача, приём лекарственных средств, оказывающих отрицательное влияние на моторику пищевода и тонус кардиального жома (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, теофиллин и др.), повреждающих слизистую оболочку пищевода и желудка (аспирин, НПВС и др.).
  • При необходимости, сон с приподнятым головным концом кровати.

Прекращение курения в некоторых случаях оказывает положительное влияние на течение ГЭРБ и влияет на эффективность её лечения. Установлено, что сигаретный дым вызывает индукцию ферментов цитохрома Р450, приводит к ускорению метаболизма ингибиторов протонной помпы (ИПП) и вследствие этого к ослаблению их антисекреторных эффектов (Suzuki T. et all., 2007).

Препаратами симптоматического лечения ГЭРБ считаются антациды. У части пациентов они эффективно купируют проявления ГЭРБ, но играют минимальную роль в лечении рефлюкс-эзофагита. Антациды — группа лекарственных средств, содержащих в своем составе соли алюминия, магния, кальция, которые нейтрализуют соляную кислоту. Помимо этого, антациды способны адсорбировать пепсин, фосфолипазу А, желчные кислоты и лизолецитин – входящие в состав желчи и обладающие повреждающим действием на эпителий желудка и пищевода. Антациды при лечении ГЭРБ назначаются с целью снижения кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока и кишечного содержимого.

Наиболее удобной фармацевтической формой для лечения ГЭРБ являются гели (алмагель, маалокс, фосфалюгель и др.). Целесообразно применять антациды, содержащие альгиновую кислоту. К таким препаратам относятся топалкан (топаал), гавискон, которые наряду с гидрооксидом алюминия и карбонатом магния содержат альгиновую кислоту. Последняя образует пенную антацидную взвесь, плавающую на поверхности желудочного содержимого, которая при попадании в пищевод оказывает лечебное действие. Обычно препараты назначают 3 раза в день через 40-60 мин после приёма пищи, когда чаще всего возникают изжога и ретростернальные боли, а также на ночь.

Препаратами патогенетического лечения ГЭРБ считаются прокинетики, так как они устраняют непосредственную причину гастроэзофагеального рефлюкса – пищеводно-желудочную дисмоторику. Они нормализуют моторику верхних отделов пищеварительного тракта, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, пилорического сфинктера, усиливают перистальтику пищевода, желудка, 12-перстной кишки. Особенно показаны прокинетики для лечения ГЭРБ, развившейся на фоне системной склеродермии, сахарного диабета, сопровождающейся внепищеводными проявлениями. Кроме того, они устраняют симптомы нередко сопутствующие ГЭРБ желудочной диспепсии.

К прокинетикам относят группу фармакологических препаратов, которые на разных уровнях и с помощью различных механизмов усиливают двигательную, прежде всего пропульсивную активность желудочно-кишечного тракта.

Основные физиологические эффекты прокинетиков:

  • повышение тонуса нижнепищеводного сфинктера;
  • повышение эвакуаторной функции желудка;
  • нормализация соотношения фаз мигрирующего моторного комплекса;
  • повышение антродуоденальной координации;
  • повышение продуктивной перистальтики кишки;
  • повышение сократительной способности желчного пузыря.

Прокинетики показаны больным ГЭРБ при стойком дуоденогастральном рефлюксе, особенно при послеоперационном рефлюкс-гастрите (после резекции желудка, пилоропластики и т.д.). Они должны использоваться и при антисекреторной терапии у данного контингента больных. Это обусловлено тем, что в кислой среде желчные кислоты (компонент рефлюксата при дуоденогастральном рефлюксе) преципитируют в желудочном соке, чем минимизируется их повреждающее действие на СОП. При назначении антисекреторных препаратов, в условиях желудочной гипо- и анацидности, желчные кислоты попадают через желудок в пищевод, повреждая СОП.

В таблице 2 представлены использующиеся в России в настоящее время прокинетики, их механизмы действия и физиологические эффекты.

Одним из первых препаратов этой группы был блокатор центральных и периферических D2-дофаминовых рецепторов — метоклопрамид.

Таблица 2. Механизмы действия и физиологические эффекты прокинетиков, используемых в России
Препарат Итоприд Метоклопрамид Домперидон
Механизм действия Двойной: ингибирование
ацетилхолинэстеразы и блокада D2-дофаминовых рецепторов в области парасимпатического нервного окончания
Двойной: Блокада
центральных и периферических D2-дофаминовых рецепторов и агонист 5-НТ4-серотониновых рецепторов
Одинарный: Блокада
периферических и центральных D2-дофаминовых рецепторов
Противорвотное действие Умеренное Выраженное Умеренное
Экстрапирамидные эффекты Редко Часто Редко
Возможность
лекарственного
взаимодействия
Нет Да Да
Возможность повышения уровня пролактина Нет Да Да

Препарат повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряет эвакуацию содержимого желудка, положительно влияет на пищеводный клиренс и снижает гастроэзофагеальный рефлюкс. Блокируя центральные дофаминовые рецепторы, метоклопрамид воздействует на рвотный центр и центр регулирования желудочно-кишечной моторики. К существенным недостаткам метоклопрамида следует отнести его центральное действие (т.н. экстрапирамидные эффекты: головную боль, бессонницу, слабость, импотенцию, гинекомастию и т.д.).

В последнее время, наряду с метоклопрамидом, для лечения ГЭРБ используется домперидон, который является антагонистом преимущественно периферических D2-дофаминовых рецепторов. Эффективность домперидона как прокинетического агента превышает таковую метоклопрамида, к тому же препарат в меньшей степени проникает через гематоэнцефалический барьер, и у пациентов реже возникают побочные эффекты (гинекомастия, галакторея, нарушение менструального цикла и пр.).

Наиболее эффективным препаратом при лечении ГЭРБ является гастроинтестинальный прокинетик — итоприд (Ганатон), восстановливающий гастроинтестинальный тонус и координацию моторики. Препарат назван от своеобразной аббревиатуры «gastric natural tone», т.е. восстанавливающий нормальный тонус ЖКТ. Препарат обладает минимальной способностью проникать через гематоэнцефалический барьер.

Итоприд обладает двойным механизмом действия (рис. 4) обеспечивая:

  • блокаду D2-дофаминовых рецепторов в районе парасимпатического нервного окончания, вызывая увеличение высвобождения ацетилхолина;
  • ингибирование ацетилхолинэстеразы гладких мышц ЖКТ, препятствуя его деградации.

Все это в конечном итоге усиливает пропульсивную моторику желудка, ускоряет его опорожнение. Кроме того, препарат оказывает противорвотный эффект, которой реализуется благодаря взаимодействию с D2-дофаминовыми хеморецепторами триггерной зоны.

Взрослым назначают внутрь по 1 таблетке препарата Ганатон 50 мг 3 раза в сутки до еды. Рекомендуемая суточная доза составляет 150 мг.

Рис. 4. Механизмы действия современных прокинетиков

Чрезвычайно важно, что метаболизм итоприда позволяет избежать нежелательного лекарственного взаимодействия при приеме лекарственных препаратов, метаболизирующихся ферментами системы цитохрома Р450.

В Японии, где итоприд применяется с 1995 г., он зарекомендовал себя как препарат, характеризующийся хорошей переносимостью и отсутствием серьезных побочных эффектов. Результаты применения этого препарата более чем у 10 млн. больных не выявили ни одного случая удлинения интервала Q-T. При назначении препарата в обычных терапевтических дозах повышение уровня пролактина в крови встречается редко.

Итоприд (Ганатон) выгодно отличается от остальных прокинетиков сочетанием двойного механизма действия (ингибирование D2-рецепторов и ингибирование ацетилхолинэстеразы) и отсутствием серьезных побочных эффектов, характерных для других препаратов: метоклопрамида (экстрапирамидные эффекты, гиперпролактинемия) и цизаприда (удлинение интервала Q-T). Итоприда гидрохлорид рассматривается как препарат первой линии в лечении двигательных нарушений пищевода и желудка.

Ведущим направлением фармакотерапии ГЭРБ считается подавление секреции хлористоводородной кислоты. Для этой цели используются ИПП: омепразол (Ультоп), лансопразол (Ланзоптол), пантопразол (Нольпаза), рабепразол и эзомепразол.

Н2-гистаминовые блокаторы практически не используются для курсового лечения ГЭРБ, ввиду снижения их антисекреторной активности при длительном приеме. Кроме того, их отличает менее выраженный антисекреторный эффект. ИПП, по сравнению с фамотидином, обеспечивают более быстрое заживление эзофагита и уменьшение субъективных признаков заболевания.

При сравнительной оценке эффективности лансопразола, рабепразола, пантопразола, ранитидина и плацебо продемонстрирована одинаковая эффективность всех ИПП в отношении купирования симптомов, частоты эпителизации эрозий и частоты рецидивов. При этом все ИПП превосходят по эффективности ранитидин и плацебо (Caro J., et al., 2001).

Ингибиторы Н+-К+-АТФазы, или ИПП, являются группой препаратов, блокирующих образование соляной кислоты на уровне мембраны париетальных клеток. Все эти препараты могут в течение 24 часов блокировать выделение соляной кислоты, независимо от вида стимуляции, к ним не появляется толерантность.

Являясь слабыми основаниями, ингибиторы протонного насоса накапливаются в канальцах париетальных клеток, где рН может достигать значений ниже 1,0. Поступая в организм человека, они проходят определенный путь активации: в канальцах париетальных клеток происходит их превращение в тетрациклический сульфенамид.

Активация препарата пропорциональна величине рН: рабепразол > омепразол = лансопразол > пантопразол. При рН, равной 5,0, пантопразол, по сравнению с другими ингибиторами протонного насоса, наиболее химически стабилен и слабее всего активируется.

Ингибиторы протонного насоса существенно различаются по своей биодоступности. Так, биодоступность омепразола несколько снижается при повторном приеме, эзомепразола возрастает, а пантопразола, лансопразола и рабепразола не меняется во времени. Достаточно высокой биодоступностью характеризуется пантопразол. При этом важно, что прием пищи и антацидов на биодоступность этих препаратов не влияет. Все ингибиторы протонного насоса в крови более чем на 95% связаны с белками плазмы.

Одним из важнейших критериев эффективности ИПП является быстрая активизация основного вещества, быстрое начало действия. Эзомепразол в дозе 20 мг обеспечивает лучшее снижение желудочной секреции в первые 6 часов 1 дня применения по сравнению с рабепразолом в дозе 20 мг, а также обладает более длительным по сравнению с рабепразолом действием в течение суток после прекращения приема препарата (Морозов С.В. с соавт., 2003).

По сравнению с эзомепразолом пантопразол быстрее купирует симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Так, симптомы заболевания, беспокоящие больных в дневное время, проходили в среднем на 3,7 сутки лечения при применении пантопразола и на 5,9 сутки при применении эзомепразола (p = 0,034), а в течение ночи — на 1,7 и 3,5 сутки соответственно (Бельмер С.В., 2009).

Исследование G. Keith с соавт. (2006) на здоровых добровольцах показало, что лансопразол 30 мг подавляет кислотность быстрее, чем рабепразол 20 мг. Среднее внутрижелудочное значение pH и процент времени с pH >4 были достоверно значительно выше в течение первых 5 часов после приема 30 мг лансопразола по сравнению с 20 мг рабепразола. Время достижения максимальной концентрации (t max) после приема 30 мг лансопразола (1,6 ч) было меньше, чем после приема 20 мг рабепразола (4,0 ч) как на 1-й, так и на 5-й день. Эти результаты свидетельствуют о более медленном растворении таблеток рабепразола в желудке по сравнению с быстрым высвобождением покрытых кишечнорастворимой оболочкой микросфер лансопразола. Капсулы Ланзоптола (лансопразола) растворяются еще быстрее оригинальных, за счет усовершенствования фирмой КРКА этого процесса.

Лансопразол обладает более выраженным эффектом, по сравнению с рабепразолом, в течение первых пяти часов после первой и повторной доз. Более быстрое начало действия лансопразола дает ему преимущество перед рабепразолом в начале лечения и при лечении «по требованию» (Keith G. et al., 2006).

Важнейшим требованием к современному ИПП является сведение к минимуму взаимодействия с системой цитохрома Р450. Метаболизм ингибиторов протонного насоса происходит главным образом в печени при участии цитохрома Р450. Ключевыми изоферментами в деактивации ингибиторов протонного насоса являются:

  • CYP2C19
  • CYP3A4 (Сродство омепразола к CYP3A4 в 10 раз ниже, чем к CYP2C19). Меньшее сродство к CYP2C19 и CYP3A4 по сравнению с другими ИПП, имеет пантопразол. Он трансформируется, в основном, под влиянием сульфотрансферазы — фермента, не относящегося к системе цитохрома Р4 50.
  • CYP2D6 (омепразол является слабым, а лансопразол сильным ингибитором)
  • CYP2C9

Пантопразол составляет исключение, т. к. его метаболизм проходит без участия указанных изоферментов, а путем конъюгации (в первую очередь сульфатирования), что обеспечивает его незначительное влияние на метаболизм других лекарственных препаратов. С этим же, связана постоянная величина его биодоступности после первого применения. Особый путь метаболизма имеет также рабепразол. Клиренс омепразола и эзомепразола значительно ниже, чем у других ингибиторов протонного насоса. С этим связано нарастание биодоступности омепразола и его стереоизомера эзомепразола.

В настоящее время установлено, что эффективность антисекреторного эффекта ИПП в значительной степени обусловлена вариабельностью гена одного из основных ферментов цитохрома Р450-CYP2C19. По скорости метаболизма ИПП среди популяции выделяют:

  • НоЕМ — гомозигот, обе аллели гена у которых нормальны -метаболизм ИПП осуществляется быстро (быстрые инактиваторы);
  • HetEM — гетерозигот, одна из аллелей гена- мутировала, характеризуются промежуточной скоростью метаболизма ИПП;
  • РМ — гомозигот, у которых мутантны обе аллели гена (ml/ml, m2/m2 или ml/m2) — медленные инактиваторы. Подавляющее большинство россиян по фармакогенетике относятся к типу homEM — «быстрым метаболизаторам» (табл.3).
Таблица 3. Частота генотипа РМ (медленных инактиваторов) CYP2C19 в различных рассовых группах (по P. J.Wedlund, 2000; И.В.Маеву, 2006)
Расовые группы Частота выявления медленных
инактиваторов (PM) в %
Россия 1-2
Турки 1.0
Немцы 1.8
Темнокожие 3.9
Индусы 14.2
Китайцы 14.3
Корейцы 14.0
Японцы 21.3
Вануату, Тихоокеанские Острова 61
Таблица 4. Интрагастральный рН, AUC (площадь распределения под кривой) на фоне приема омепразола у лиц с различным генотипом CYP2C19 (Furuta et al, 1999)
Генотип Интрагастральный рН
после лечения
Омепразол
AUC (нгч/мл)
Метаболическое
отношение
(омепразол/5-OH)
Гомозиготы EM 2.04 — 2.14 421 0.52
Гетерозиготы EM 1.60 — 3.30 1403 1.83
Медленные инактиваторы PM 1.58 — 4.47 5109 13.7

Лансопразол (30 мг) у быстрых метаболизаторов характеризуется более высокой концентрацией в сыворотке крови, более быстрым наступлением кислотосупрессивного эффекта, чем 10 мг рабепразола (Yamagishi Н. et al., 2008).

Эффективность лекарственных средств может быть повышена выделением из смеси S- и R-форм препарата S-формы, устойчивой к метаболизму в печени. Так, известной S-формой омепразола является препарат эзомепразол. Представлялось, что он будет более эффективен по сравнению со стандартным омепразолом в отношении кислотоподавления и лишен присущих тому отрицательных свойств. Однако убедительных клинических данных о преимуществе эзомепразола перед другими ИПП в купировании клинических проявлений ГЭРБ и антисекреторном эффекте не получено. Известно, что лансопразол и эзомепразол одинаково эффективны в купировании изжоги с 1-го по 14-й день лечения (Chey W. et al.,2003).

В целом, при длительном приеме большинства ИПП, после их отмены не развивается синдром «рикошета». В тоже время датскими учеными в 2009г. выявлены подобные эффекты у некоторых ИПП. Они провели рандомизиронное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование (включающее 60 добровольцев) для изучения вопроса о возможности развития синдрома «рикошета» кислотной гиперсекреции после прекращения 8-недельного курса ИПП. Для большей уверенности в том, что развитие клинических симптомов после отмены ИПП связано с синдрома «рикошета» кислотной гиперсекреции, а не с рецидивом имеющегося заболевания, в качестве участников приглашались практически здоровые добровольцы.

После завершения 8-недельного курса эзомепразола у значительной части прежде бессимптомных практически здоровых добровольцев достоверно чаще отмечалась изжога, отрыжка кислым, симптомы желудочной диспепсии (Reimer C. et al., 2009), что возможно связано с развившейся у них гипергастринемией.

Показано, что применение S-формы пантопразола в дозе 20 мг достоверно более эффективно купирует симптомы и эндоскопические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, по сравнению с обычным рацемическим пантопразолом в дозе 40 мг, что обуславливает перспективность его применения.

В настоящее время установлено, что эрадикация HР не вызывает и не усиливает симптомы ГЭРБ, не приводит к ремиссии и не позволяет предупредить её рецидивы (Malfertheiner P.с соавт., 2007). При этом чрезвычайно важно, что она предотвращает развитие атрофии СОЖ у пациентов длительно применяющих ИПП для лечения ГЭРБ, на фоне НР-ассоциированного гастрита. Так в исследовании E.J. Kuipers с соавт. (1996) установлено, что при наличии хеликобактерной инфекции ежегодный рост развития атрофического гастрита на фоне постоянного приема ингибитора протонной помпы составляет 6,1%.

Таким образом, эрадикационная терапия при длительном лечении ГЭРБ предотвращает развитие атрофического гастрита, который является триггером для каскада последующих возможных пренеопластических изменений СОЖ, на фоне хеликобактериоза (рис. 5).

Рис. 5. Схематическое изображение желудочного канцерогенеза (Каскад Корреа). Роль НР

Тактика лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Современные основные принципы лечения больных ГЭРБ сформулированы в рекомендациях, разработанных в 2007 г. на международном форуме, который состоялся в Швейцарии в г. Гштад. Основные положения данного документа базируются на позициях медицины, основанной на доказательствах.

Согласно данным рекомендациям выделяют три этапа оказания помощи (см. рис. 6): первый — самолечение; второй — врач общей практики; третий — гастроэнтеролог.

При наличии у пациента типичных симптомов ГЭРБ не чаще 1 раза в неделю (эпизодических жалоб) возможен самостоятельный прием лекарственных средств. При этом используются препараты безрецептурного отпуска: антациды (включая альгинаты), прокинетики, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ИПП.

Как считают эксперты, наиболее приемлемым вариантом на этапе самолечения может быть использование антацидов или альгинатов (рис. 7). В то же время установлено, что антациды целесообразно использовать при эндоскопически негативной форме заболевания, а при лечении рефлюкс-эзофагита их эффективность минимальна (Dent J. с соавт., 1999).

Рис. 6. Новый алгоритм лечения ГЭРБ по Tytgat G. et al. (2007)


Рис. 7. Само-помощь по новому алгоритму лечения ГЭРБ по Tytgat G. et al. (2007)

При неэффективности самолечения или в случае частого (более 2 раз в неделю) возникновения симптомов ГЭРБ, пациент обращается к врачу общей практики (рис. 8). Врач общей практики оценивает симптомы пациента, его образ жизни, исключает другую патологию, симптомы тревоги и оптимизирует терапию ГЭРБ. При этом он не проводит какие-либо диагностические исследования.


Рис. 8. Этап врача общей практики по новому алгоритму лечения ГЭРБ по Tytgat G. et al. (2007)

При выборе тактики ведения больных ГЭРБ врач общей практики может по своему усмотрению либо оптимизировать и продолжить ранее проводившуюся терапию, либо назначить ИПП с, или без, адъювантной терапии (прокинетики, антациды). Согласно новому алгоритму, рекомендуют первоначально использовать препараты из группы антацидов или альгинатов и только при необходимости назначать комбинированную терапию.

Кроме назначения препаратов, врач общей практики должен рекомендовать пациенту изменить некоторые пищевые привычки: уменьшить количество пищи, принимаемой за один прием, не ложиться сразу после еды, спать с поднятым головным концом кровати, не курить, не злоупотреблять алкоголем, не употреблять жирную, острую пищу. Эксперты отмечают, что врачам общей практики целесообразно использовать низкодозовые формы ИПП и рекомендовать прием препаратов этой группы 1 раз в сутки. В новых рекомендациях предусмотрена возможная длительность инициальной терапии – от 4 до 8 недель. При необходимости (нет ответа на терапию, неудовлетворенность пациента результатами лечения, очень частое употребление препаратов) только после истечении указанного срока медикаментозного лечения можно рекомендовать прием ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки вместе или без адъювантной терапии на протяжении 4 недель.

Если пациент ответил на терапию, рекомендуют придерживаться стратегии step down & stop: уменьшить дозу ИПП наполовину и постепенно продолжать уменьшать дозу вплоть до прекращения медикаментозной терапии (длительность курса строго не фиксируется). Если после отмены медикаментозного лечения рецидивируют клинические проявления ГЭРБ, врач общей практики может рекомендовать пациенту продолжить прием препаратов в наименьшей эффективной дозе (продолжительность поддерживающей терапии также не регламентируется).

Некоторые фармацевтические фирмы выпускают широкий спектр дозировок омепразола по 10, 20 и 40 мг (Ультоп фирмы КРКА), что позволяет повысить копмлаентность врача и пациента, а также эффективно «оттитровать» кислотосупрессивный эффект препарата при длительной поддерживающей терапии ГЭРБ и пищевода Барретта.

Если же терапия неэффективна, пациенты неудовлетворенны результатами лечения второго уровня, необходимо направить больного к гастроэнтерологу (рис. 9).


Рис. 9. Этап гастроэнтеролога по новому алгоритму лечения ГЭРБ по Tytgat G. et al. (2007)

На этапе специализированной медицинской помощи возможно проведение эндоскопического и всех необходимых дополнительных исследований (манометрия, суточная рН-метрия, импедансометрия, билиграфия и др.). Гастроэнтеролог должен рассматривать только сложные клинические случаи ГЭРБ, то есть оказывать помощь тем пациентам, которые частично или полностью рефрактерны к проводимой терапии. Именно гастроэнтеролог должен установить диагноз, определить прогноз и подобрать приемлемую для такого пациента терапию.

В случае диагностики неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ), ГЭРБ (с эзофагитом) степени А, В и ГЭРБ степени C, D пациенту рекомендуют ИПП в стандартной дозе с или без адъювантной терапии. Длительность терапии зависит от степени повреждения слизистой оболочки пищевода: если нет видимых повреждений слизистой оболочки пищевода и при рефлюкс-эзофагите степени А, В продолжительность медикаментозного лечения колеблется от 4 до 8 нед; при рефлюкс-эзофагите степени C, D она составляет не менее 8 нед. В случае положительного ответа на терапию пациентам с НЭРБ/ГЭРБ степени А, В рекомендуют в дальнейшем лечение «по требованию»/поддерживающую терапию с использованием ИПП в стандартной дозе на протяжении 3-6 мес; больным с ГЭРБ степени C, D – длительную поддерживающую терапию с применением ИПП в стандартной дозировке с/без адъювантной терапии (длительность ее не регламентируют).

При отрицательном ответе пациента на медикаментозную терапию как с НЭРБ/ГЭРБ степени А, В, так и с ГЭРБ степени C, D необходимо воспользоваться двойной дозировкой ИПП с/без адъювантной терапии, увеличив длительность приема препарата до 8-12 нед. При сохранении жалоб по истечении указанного срока гастроэнтеролог должен изучить причины рефрактерности к терапии (проведение рН-мониторинга, рН/импеданс мониторинга) и исключить другую патологию. В случае диагностики стойко рефрактерной ГЭРБ эксперты рекомендуют антирефлюксное хирургическое вмешательство (Мазуренко О. , 2009).

Если в ходе комплексного обследования пациента диагностирован пищевод Барретта, пациенту рекомендуют длительный прием ИПП в стандартной дозе с/без адъювантной терапии (длительность терапии, критерии эффективности или показания к проведению хирургического вмешательства, а также сроки наблюдения за пациентом в данном руководстве не указаны).

Лечение пищевода Барретта ИПП может привести к частичной регрессии заболевания и появлению островков плоскоклеточного эпителия. Тем не менее, считается, что пищевод Барретта не подвергается обратному развитию. Следует знать, что под ним может сохраниться метаплазированный эпителий. Поэтому в подобных случаях следует проводить повторные эндоскопические исследования с глубокими биопсиями.

Эндоскопические и хирургические методы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

В последние годы достигнут значительный прогресс в разработке эндоскопических методов лечения пищевода Барретта. К ним относятся:

  • эндопликация гастроэзофагеальной зоны;
  • радиочастотная абляция (процедура Stretta);
  • имплантация инертных материалов;
  • мультиполярная электрокоагуляция;
  • лазерная деструкция;
  • фотодинамическая терапия;
  • коагуляция аргоновой плазмой;
  • криодеструкция;
  • резекция слизистой оболочки.

Одним из новых направлений является разработка эндоскопических вмешательств, направленных на коррекцию гастроэзофагеального рефлюкса. С помощью эндоскопической «швейной машины», предложенной Paul Swain, в области кардии формируются швы для создания внутренней складки и подавления рефлюкса. У пациентов с нетяжелым рефлюксом и небольшой хиатальной грыжей были получены обнадеживающие результаты (Filipi C.J. еt al., 2001)

Радиочастотная абляция (процедура Stretta) заключается в том, что на область нижнего пищеводного сфинктера и кардии с помощью специальных игл-электродов осуществляется воздействие высокочастотным током. В результате этого снижается чувствительность и число транзиторных расслаблении нижнего эзофагеального сфинктера, утолщается его мышечная часть. Все это приводит к уменьшению ГЭР и улучшению качества жизни пациентов (Triadafilopoulos G. еt al.,2001)

Имплантация инертных материалов в область нижнего пищеводного сфинктера является многообещающим методом, в связи с простотой выполнения и устойчивым положительным результатом. Проводятся как экспериментальные, так и клинические разработки (Deviere J. еt al., 2001)

К современным эндохирургическим методам лечения пищевода Барретта и ранней аденокарциномы пищевода относятся мукозэктомия и абляционные методы: фотодинамическая терапия, аргоноплазменная коагуляция, лазерная и электрокоагуляция. Эндохирургические методы лечения пищевода Барретта показаны при дисплазии, в первую очередь высокой степени, аденокарциноме без инвазии подслизистого слоя, тяжелых сопутствующих заболеваниях, делающих невозможным хирургическое лечение, отказ пациента от хирургического лечения. По мнению ряда авторов при распространенной диффузной кишечной метаплазии, особенно неполной, также показаны методы эндоскопической абляции.

Электрокоагуляция очагов метаплазии и дисплазии при пищевода Барретта чаще всего применяется при небольшой площади поражения. Однако имеются сообщения о ее эффективности при распространенной специализированной кишечной метаплазии с успешной реэпителизацией пищевода в зонах абляции. Серьезными недостатками метода являются болевые ощущения у пациента во время проведения манипуляции и появление выраженной дисфагии в послеоперационном периоде (Sampliner R.E. et al.,2001).

Применение высокоэнергетических лазеров (аргоновый, YAG-неодимовый, на парах меди, полупроводниковые и др.) при лечении пищевода Барретта рекомендовано в случаях, аналогичных использованию электрокоагуляции. Хотя имеются немногочисленные публикации об успешной лазерной деструкции небольших очагов раннего рака при пищеводе Барретта. В связи с отсутствием непосредственного контакта со слизистой, лазерные абляции легче переносятся пациентами, чем электрокоагуляция (Sharma P. et al., 1999).

Метод аргоноплазменной коагуляции обусловлен термическим воздействием тока высокой частоты, подаваемого на ткань потоком ионизированной аргоновой плазмы. Основные преимущества этого метода при лечении пищевода Барретта заключаются в том, бесконтактным способом можно проводить гомогенную коагуляцию как прицельно, так и обширных зон специализированной кишечной метаплазии и дисплазии при ограниченной глубине проникновения (не более 3 мм). Кроме того, аргоноплазменную коагуляцию используют для обработки краев резекции при мукозэктомии с целью повышения абластичности операции. Вероятность возникновения осложнений значительно меньше, чем при электро- и лазерной деструкции (Van Laethem J.L. et al., 1998).

Фотодинамическая терапия является принципиально новым методом лечения злокачественных новообразований, основанным на использовании фотодинамического повреждения опухолевых клеток в ходе фотохимических реакций. Введенный фотосенсибилизатор избирательно накапливается в опухоли и задерживается в ней дольше, чем в нормальных тканях. При локальном облучении опухоли светом определенной длины волны, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора, в опухоли начинается фотохимическая реакция с образованием синглетного кислорода и кислородных свободных радикалов, оказывающих токсическое воздействие на опухолевые клетки. Опухоль резорбируется и постепенно замещается соединительной тканью (Dougherty T.J. et al., 1998).

Метод фотодинамической терапии выгодно отличается от традиционных методов лечения злокачественных опухолей высокой избирательностью поражения, отсутствием риска хирургического вмешательства, тяжелых местных и системных осложнений лечения, возможностью многократного повторения при необходимости лечебного сеанса и сочетанием в одной процедуре флюоресцентной диагностики и лечебного воздействия.

В последние годы фотодинамическая терапия с использованием различных фотосенсибилизаторов успешно применяется для лечения дисплазий и раннего рака при пищеводе Барретта. В качестве фотосенсибилизаторов используются фотогем, фотосенс, 5-аминолевулиновая кислота, радахлорин и др. В качестве источников светового излучения — предпочтительнее высокоэнергетические полупроводниковые лазеры (Overholt B.F. et al., 1995).

Основное ограничение метода фотодинамической терапии — глубина воздействия. Используемые в клинике препараты имеют спектр фотодинамического воздействия с максимумами в области 620 — 675 нм. Проницаемость биологических тканей в этом диапазоне незначительна и составляет несколько миллиметров. Максимальная проницаемость тканей находится в дальней красной и ближней инфракрасной области 750 — 1500 нм и соответствует диапазону генерации эффективных, надежно работающих и доступных лазеров. В настоящее время проводится направленный поиск фотосенсибилизаторов, имеющих максимальный пик поглощения в указанных областях, среди производных хлоринов, бензопорфиринов, нафтало- и фталоцианинов. При этом особый интерес представляют фотосенсибилизаторы, обладающие способностью быстро аккумулироваться в опухоли, высокой скоростью катаболизма и минимальной фототоксичностью.

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки или мукозэктомия является методом выбора при тяжелой дисплазии и ранней форме аденокарциномы, развившихся на фоне пищевода Барретта. Преимущества данного метода заключаются в возможности достичь необходимой глубины иссечения (до мышечного слоя) опухоли любой формы и значительных размеров при сохранении макропрепарата, что дает возможность морфологической оценки резецированного участка с определением границ распространения процесса. По технике выполнения различают эндоскопическую резекцию слизистой оболочки с вакуумным компонентом и с применением зубчатой петли или электроножа, предпочтительно с керамическим ограничителем. В связи с технической сложностью, возможны осложнения в виде кровотечения, перфорации, транзиторного медиастинита или перитонита (Takeo Y. et al., 2001).

Показаниями к хирургическому лечению пищевода Барретта являются:

  • сопутствующая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
  • отсутствие эффекта от длительной адекватной консервативной терапии;
  • наличие некоррегируемых другими методами лечения осложнений (стриктуры, кровотечения и др.);
  • наличие дисплазии СОП высокой степени или неоплазии.

В связи с тем, что в основе развития пищевода Барретта лежит гастроэзофагеальный рефлюкс, большинство хирургов считает необходимым выполнять антирефлюксные операции (разные виды фундопликации, крурорафию) традиционным или лапароскопическим методами.

Суть антирефлюксных операций заключается в ушивании ножек диафрагмы и создании вокруг абдоминального отдела пищевода дополнительной муфты (манжетки) с помощью проксимальной части желудка. Для восстановления угла Гиса муфта фиксируется к ушитым ножкам диафрагмы. Эта муфта с восстановленным эзофагокардиальным углом, а также уменьшенное отверстие в диафрагме препятствуют в дальнейшем обратному забросу желудочного содержимого в пищевод.

В настоящее время чаще применяется фундопликация по Nissen. В тех случаях, когда выполнение полной фундопликации невозможно, обычно ограничиваются более простой операцией – передней фундопликацией по Dor, заключающейся в фиксации свода желудка к стенке пищевода и левой ножке диафрагмы. К сожалению, в подавляющем большинстве случаев достигаемый положительный результат носит временный характер, после чего гастроэзофагеальный рефлюкс восстанавливается. Часть хирургов для решения этой проблемы предпочитают операции, направленные на резекцию «барреттовской» зоны пищевода с наложением антирефлюксных анастомозов.

При наличии малигнизации с изъязвлением, мультифокальным ростом или инвазией осуществляются резекции пищевода, нередко с кардиальным отделом желудка, в зависимости от распространенности процесса.

Ведение пациентов с пищеводом Барретта предусматривает не только комплексное лечение, но и динамическое наблюдение. В соответствии с критериями Американского общества гастроэнтерологов определены группы диспансерного наблюдения и контрольные сроки повторного обследования больных пищеводом Барретта в зависимости от выявленных морфологических изменений слизистой оболочки пищевода и их выраженности:

Кишечная метаплазия — 1 раз в год
Кишечная метаплазия — с дисплазией слабой степени Через 1,3 и 6 месяцев после первичной детекции
Кишечная метаплазия — с дисплазией тяжелой степени Через 1 месяц

Пациентам первой группы показана медикаментозная терапия, контрольное эндоскопическое исследование с уточняющими методиками и прицельной биопсией 1 раз в год.

Пациентам второй группы с дисплазией слабой степени показана медикаментозная терапия в течение 1 месяца. Затем повторное эндоскопическое исследование с уточняющими методиками и прицельной биопсией. Если при гистологическом исследовании и проточной цитометрии сохраняется дисплазия низкой степени без признаков неопластической прогрессии, то показано повторное обследование в указанном объеме через 3, 6 месяцев. При наличии признаков неопластической прогрессии показано эндоскопическое абляционное лечение.

Пациентам с тяжелой дисплазией (желательно получить заключение двух независимых патоморфологов) показана медикаментозная терапия в течение 1 месяца. Затем повторное эндоскопическое исследование с уточняющими методиками и прицельной биопсией. Если при гистологическом исследовании и проточной цитометрии выявляется дисплазия низкой степени, то показана тактика согласно мероприятиям второй группы пациентов. При подтверждении высокой степени дисплазии показана эндоскопическая резекция слизистой или хирургическое лечение в зависимости от степени распространенности дисплазии. В случаях развития осложнений пищевода Барретта (стриктура, кровотечение) также показано эндохирургическое или хирургическое лечение.

Пациентам с пищеводом Барретта, у которых выявлена аденокарцинома, в первую очередь необходимо провести эндоскопическое ультразвуковое исследование с целью определения глубины инвазии опухоли и состояния регионарных лимфатических узлов. В случаях, когда протяженность поражения слизистой менее 2 см, не носит мультифокальный характер, без изъязвления и инвазии в подслизистый слой, рекомендуется эндоскопическая мукозэктомия. В остальных случаях показано хирургическое лечение, лучевая, химиотерапия.

Течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и пищевода Барретта

ГЭРБ не является неуклонно прогрессирующим заболеванием. Это доказано результатами исследования ProGERD (2005г.) включавшего 6215 пациентов с ГЭРБ. Исследование заключалось в инициальном 4-недельном лечении неэрозивной ГЭРБ эзомепразолом 20 мг в сутки или в 8-недельном лечении эрозивной ГЭРБ эзомепразолом 40 мг в сутки последующем наблюдении пациентов в течение 5-10 лет (Labenz J., Morgner-Miehlke A., 2006).

Установлено, что неэрозивная форма заболевания, а также рефлюкс-эзофагиты степени А или В по Лос-Анджелесской классификации, которые встречаются более, чем в 85% случаев, характеризуется незначительной прогрессией и отсутствием осложнений (рис.10). Тяжелые рефлюкс-эзофагиты, степени С или Д, а также пищевод Барретта, встречающиеся менее, чем в 15% случаев, сопровождаются серьезными осложнениями. И если в первом случае основная цель лечения состоит в купировании симптомов заболевания, то во втором — в купировании симптомов заболевания и лечении эрозий, язв и метаплазий СОП.

Рис. 10. Концепция прогрессии ГЭРБ по результатам исследования ProGERD (2005г.) n=6215 (Labenz J., Morgner-Miehlke A., 2006)

В рамках исследования ProGERD осуществлялось обычное проспективное наблюдение за 3507 пациентами ГЭРБ. За 2-летний период у большинства (74,5%) больных неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) отсутствовала отрицательная динамика в течение заболевания (см. табл. 5) и лишь у четверти пациентов отмечено появление рефлюкс-эзофагита степени А или В. Также, преимущественно положительная динамика течения заболевания была характерна как для пациентов с легкими (А и В), так и с тяжелыми (С и D) рефлюкс-эзофагитами.

Таблица 5. Динамика тяжести рефлюкс-зофагита за 2-летний период обычного проспективного наблюдения (исследование ProGERD, n=3507)

Результаты исследования ProGERD еще раз подтвердили, что рак пищевода выявляется только при наличии кишечной метаплазии при пищеводе Барретта (см.рис. 11). При этом ежегодный риск развития рака пищевода составляет 1,3% в год.

Рис. 11. Риск развития рака пищевода при пищеводе Барретта (по результатам исследования ProGERD, 2005г.)

Таким образом, ГЭРБ в силу широкой распространенности и спектра внепищеводных проявлений является проблемой находящейся в призме пристальных интересов гастроэнтерологов, эндоскопистов, хирургов, врачей общей практики, терапевтов, кардиологов, пульмонологов, стоматологов и отоларингологов. Чрезвычайно важным в этой связи является знание данными специалистами современных подходов к диагностике и лечению гастроэзофагеального рефлюкса и его проявлений.

Источники:

https://www.puchkovk.ru/obschaya-hirurgiya/pishchevod-barreta/
https://www.sinaiclinic.ru/diseases/ezofagit-pishchevoda/
https://www.mediccity.ru/directions/470
https://www.gastroscan.ru/literature/authors/9415

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector